医保统一: “救命钱”怎么收，怎么花，归谁管？
医生在为农民工诊疗。 本报记者 许之丰 摄
党的十八届三中全会提出，整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。日前，国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。
“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，更加公平地享有基本医疗保障权益。”人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡告诉《工人日报》记者，“改革的另一大亮点是，两种制度和政策的整合，实现城乡医保的统一管理，将会降低医保管理成本、提高医保服务效率”。
记者发现，连日来，经过媒体报道阐释，公众已获悉医保“二合一”政策惠利，但仍有一些疑问需厘清，譬如：提高医保缴费率是否因为基金面临支付压力，需要动老百姓的奶酪？“二合一”后，医保基金是否会面临很大支付压力？制度合并后，主管部门是人社部门还是卫生部门？
医疗保险金又被称为“救命钱”。“救命钱”到底会怎么收，怎么花，归谁管，哪些改革利益可以真正让老百姓获得？
“适当提高个人缴费比重”是建立常态缴费机制的正常举措
《意见》提出，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。《意见》甫一公布，这一条款迅速成为社会各界关注的焦点之一。
王宗凡呼吁媒体澄清种种误读，他认为，不能简单理解为增加百姓负担，“这只是医疗保险的一种正常的筹资机制”。
中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，我国新农合和城镇居民医疗保险都是在特定的历史背景下建立的，当时采取定额缴费的办法。
实际上，从2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来，两项制度一直在做增量，筹资水平及政府补助都在逐年提高。以新农合为例，2003年筹资水平每人30元，其中个人缴费10元，占比33%。但到了2015年，新农合筹资水平提高到500元，其中个人缴费120元，占比下降到24%。城乡居民医保制度建立以来，我国财政补助的水平基本占到80%。
“长此以往财政将不堪重负，也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。”这几乎是医保界共同的观点。
王宗凡解释说，“合理体现医保个人缴费责任，有助于回归城乡居民医保的社会保险属性。”他说，医保的筹资方式应该随着居民收入提高缴费能力的增长相应增加，这种缴费增加是个人根据收入能力提高应该承担的责任，缴费增加也会控制在个人的可承受范围内。实际上，通过财政和个人缴费的共同增加，增强医保基金的支付能力，也有利于个人享受更好的医疗保险待遇。他类比了城镇职工医保筹资缴费，虽然费率比例是一定的，但是随着职工收入的增长，实际缴费额度和享受的医保待遇都是相应增加的。
那么个人缴费标准将会如何提高？对居民生活是否会有影响？吴光认为，《意见》提出适当提高个人缴费，目的是提出方向，而真正提高个人缴费是需要一个过程的，并且幅度不会很大。
“关于提高个人缴费需要注意两个关键词：一是逐步，一是适当。”
她说，2003年建立新农合以及2007年建立城镇居民医保以来，我国城乡居民个人可支配收入是不断增加的，经过多年的收入增长，逐步地、适当地提高个人缴费不会对居民的基本生活造成太大影响。同时，《意见》发布后地方政府还将制定实施规划，对于个人缴费标准，会结合当地城乡居民可支配收入的水平和当地财政情况综合考虑确定。
此外，并不是所有居民都会按同一标准提高医保个人缴费。吴光指出，建立居民医保制度以来，财政对个人参保缴费补助标准分不同人群是有所区别的，特殊困难人员，比如重度残疾人，补助比其他参保人群要多。
吴光说，按照这一原则，将来若适度提高个人缴费也会对特殊困难人群加以区别。
控制医疗费用不合理增长，为提高医保待遇腾出空间
人社部提供的数据显示，目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省(区、市)和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。
王宗凡介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则。此次医保整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐。具体表现为，随着基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。农村居民此前在新农合的政策下是县级统筹，就医主要在县医院及以下的基层医疗机构，制度整合后提升为市级统筹，农村居民的就医范围将扩大到市级医疗机构，从而能够与城镇居民同等享受高水平的医疗服务。
广东省人社厅相关工作人员告诉记者，2012年，广东省全面整合城镇居民医保和新农合。对于一个广东农民来说，他看病能跟城里人享受一样待遇，不仅由原来的县医院扩大到市医院的范畴，而且可报销药品也扩至约2500种，比原来扩大了近1倍。
此次城乡居民医保合并后将会执行统一定点管理和统一基金管理。在筹资水平短时间内不会较大变化的情况下，医保基金报销的压力会不会短时间内加大？
“整合城乡基本医保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光多次强调，两个制度的框架和管理办法是差不多的，但制度是分设的，管理、经办也是分开的。此次整合只是把资源整合在一起，统一制度，统一管理，基金池子做大了，医保抗风险和综合保障能力就会更强。
“这对医保基金来说实际是个好事，有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，基金规模越大，基金的抗风险能力越强。”王宗凡介绍，城乡居民医保统筹，可以提高医保基金的“共济”能力。
城乡居民医保整合的前提是提高城乡居民医保统筹层次。此次《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。整合前我国新农合的统筹层次较低，主要为县级统筹，目前有2000多个县级统筹单位。县级统筹下基金池相对较小，抗风险能力也就较弱。通过制度整合，相应提高了统筹层次，也就增强了基金的抗风险能力。
医保基金能否承受高位运行的压力？
“医保基金统筹层次提高到市(地)级后，还需要明确分级管理的责任，需要建立相应的机制促使县级政府和医保部门积极履行缴费征缴责任、做到缴费应收尽收，以及积极履行监管医疗机构的责任、控制不合理医疗费用增长。”王宗凡认为，制度整合后，医保基金支出应该会出现小幅上扬，但是从8个省(区、市)和新疆建设兵团的实践经验来看，费用增长幅度不大，是可控的。
他说，随着城乡制度的整合，做大医保基金池，也使得医保具有更强有力的影响和约束医疗机构的能力，能够更好更有效地控制医疗费用的不合理增长。
“通过更有效地控制医疗费用不合理增长，减少医保基金的浪费，也能为提高城乡居民的医保待遇腾出空间”。
政策先整合，力争2017年启动整合后城乡居民医保
“两保合一”之前，新农合由卫生部门管理，城镇职工医保和城镇居民医保则是由人社部门管理。
2013年，国务院办公厅发布的“关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》中，提出完成城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合的职责整合，由中央编办牵头。
不过，近3年过去了，在中央层面至今并没有明确三项医保合一管理的主管部门。这次城乡居民医保制度整合文件也没有明确整合后的主管部门，具体到地方执行，没有明确是由人社部门还是卫生部门主管，会不会影响到改革推进效果？
王宗凡说，从此前各地的实践情况看，理顺管理体制往往是城乡制度整合的前提条件，各地大多是先统一管理职能，再推进制度整合。这次出台的文件也鼓励有条件的地区理顺管理体制，统一管理职能。因此，地方在执行文件过程中，理顺管理体制仍然是关键，需要首先明确管理职能的归属。也就是通过整合管理职能，由一个部门来推进制度整合。
他认为，实际上，明确了主管部门，按照一个统一的理念，统一的办法，具体整合的政策设计实际是不难的。虽然城镇居民医保和新农合的政策存在一定的差异，制度整合需要弥合差异，但是这两个制度本身也存在很多相似性，本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，实现两项制度的整合还是比较容易过渡的。
王宗凡分析，如果地方仍然没能整合管理职能，就需要一定的过渡性管理体制安排。例如福建省就提供了由省医改办来负责制度整合政策拟定的过渡性办法的案例。
2015年1月，福建省发布城乡居民医保整合方案，在各统筹区内实行“城乡居民基本医保政策统一”。在具体操作上，福建省提出，“省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策”。
“不过，这毕竟是权宜之计，医保最终需要明确其常态的主管部门”，王宗凡说。
1月18日，人社部召开视频会议贯彻落实《意见》，要求各地抓紧制订实施方案，各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。力争2017年统一制度正式启动运行。(记者 罗娟)
