众安保险住院7000能报销多少 众安保险住院7000能报销多少钱

更少的保障更贵的保费，做好产品比较才能不当冤大头

买东西货比三家是个颠不破的真理，包括买保险。大家不要以为在市场竞争如此大的环境下，还有公司能够收更多的保费，提供更少的保障。然而事实就是这么打脸。比如我们下面看到的这份保险

上图是锦泰保险官网提供的一款个人综合意外险，保障选择10万的意外伤害外加1万元的意外医疗，官网提供的优惠报价是114元。初看一下也不觉得多贵，就是100来元，一顿饭钱而已。但没有对比就没有伤害，我们看看支付宝上提供的产品。在保险频道上选择众安保险的全面无忧百万综合意外险，见下图：

看到了吧。保险责任除了意外伤害和意外医疗外，还提供交通工具意外、私家车意外的保障，以及意外救护车费用保障，而保费只有30元，比锦泰保险的产品便宜了74%！

大家不要觉得只是单单只多了3项保障，仔细看条款，对大家最在意的意外医疗费用这块，众安提供的保险方案是：社保内费用0免赔，100%赔付，社保外费用，每次扣除100元免赔后，80%的赔付。

这种赔付标准看起来很不错吧，绝大部分医疗费都解决了。我们再来看看锦泰保险提供的方案吧。他们的医疗费赔付标准是：只报销社保名录中的费用，自费部分不管报销。

举个例子来说，比如意外骨折了，花费了1万元，其中自费部分3000元。按照众安保险的方案，报销金额是7000*100%+（3000-100）*80%=9320元。而按照锦泰保险的方案，报销金额是7000*100%=7000元。两者之间差了整整2320元。

真是不比不知道，一比吓一跳！所以大家买保险千万不要只听一家之言，要多比较，多了解几个产品才不至于当冤大头，最好是能够找第三方服务机构为自己挑选保险方案，这样才能把钱花在刀刃上。

如何理解“百万医疗”类医疗保险的免赔额？

1、“百万医疗”类产品，为何大多会设置1万的免赔额呢？

答：从保险责任以及保额就可以看出来，这类产品主要定位于帮助投保人解决大额医疗费用所带来的财务风险，所以大多会设置高于普通小额医疗保险的的免赔额。有些朋友会对这1万额度的免赔额耿耿于怀，认为自己已经花钱买了这类医疗险，为什么还要有自付的部分呢？其实，健康险市场上是有无免赔版的医疗险的（比如众安乐享E生），不过费率都较高，投保条件苛刻；同时，因为免除了免赔额，承保公司的赔付风险会大大提高，那就势必会降低了产品的稳定性。显然这对大部分消费者是不利的。所以我认为，目前市场上百万医疗类产品的产品形态是最能够保持产品可持续续保又能让大部分人买得起的最好状态了。当然了，有些产品的免赔额可以在投保时自由选择，比如复星联合健康出品的乐享一生长期医疗保险，在投保时可以选择5000或10000元的免赔额。不过，免赔额越少，费率就会越高。

2、免赔额是如何计算的？

答：大部分百万医疗类产品会把免赔额放在一个保险期间内（保单年度内），续保后免赔额重新计算；

一般来讲，通过社会医疗保险或公费医疗补偿的额度是不可以抵扣免赔额的，举个例子：被保险人做了心脏瓣膜手术，花费10万元，通过社保（职工医保或城镇居民医疗或农村合作医疗）补偿4万元，假设免赔额为1万元，那么需要被保险人自付1万元，剩余5万元医疗费用如果全部在保险合同约定赔付的范围之内，那么被保险人可以通过该商业百万医疗保险来进行补偿。有一些产品规定了社会医疗保险或公费医疗补偿的额度是可以用于抵扣免赔额的（比如同方全球人寿御护一生医疗保险），这类免赔额被称为相对免赔。如果是这样的话，该怎么计算呢？其实也很简单，我们还拿上个例子来讲：花费10万元，社保报销4万元，很显然已经超过1万免赔额，也已经抵扣，那么剩余的6万元自然可以全部用百万医疗产品来报销（假设全部属于保险责任约定的范围）；

当然了，通过商业保险报销的额度是可以抵扣免赔额的（绝大多数产品会这样约定）。我们继续举例：从住院到出院花费10万元，社会医疗保险报销4万，小额商业医疗保险报销7000元，那么百万医疗应该报销的额度是：总计合理且必须的医疗费用10万-社保报销的4万-（1万免赔额-小额商业医疗报销额度7000元）=57000元。

那如果在同一个保险期间内，第一次发生保险事故住院治疗，出院结算时，总计花费减去社保报销的额度后，在免赔额之内，还需要报案吗？其实这个时候就没有必要报案了，但是建议仍然保留分割单，病历，发票复印件等资料。目的是防止病情不稳定，在同一个保险期间内发生第二次住院医疗，这个时候再结算时，就可以用第一次住院自付的部分来抵扣免赔额。在这点上，有些医疗保险是有优势的，比如复星联合健康承保的乐享一生医疗保险，由于它属于长期医疗保险，保险期间为5年，所以这款产品的免赔额度是贯穿在这5年之内的。

免赔额在很多费用补偿型保险中都会出现，一些小额医疗医疗的门急诊项目上出了设置免赔额外，还会设置赔付比例；即便在企业财产保险中，免赔率也是不可避免的。免赔出现在保险条款中，既降低了产品费率，又稀释了保险事故的赔付风险；同时还过滤了一些可以由被保险人自己担负的小额理赔，提高了相对额度较高案件的核赔效率。

踩坑！自费医疗费尊享e生只赔60%

医疗险报销的坑，犹如抽盲盒，即使条款看得再仔细，有些情况不经历是真想不到。

这不，最近我们遇到一起尊享e生的理赔，就遇到了新坑。

说它坑吧，倒也不是保险公司特意埋的，而是医院带来的麻烦。

今天分享这个案例，就是想提醒大家在就医时要注意，尽可能的避免掉坑，否则明明可以赔到的钱却赔不到。

这个案例是玩保录的一位老朋友小C家经历的。

小C父亲因为结节就医，本以为是个小手术，结果术后病理恶性，目前治疗已告一段落。

好在小C之前给父亲买了尊享e生百万医疗险，这次派上了用场。

第一次住院，虽然医院认为有恶性的可能，但无奈该三甲医院没有petct设备，所以让他们出院去了另一家医院做检查。

这次住院没有进行手术，医疗费总共1万多一点，其中医保报销6800多元，加上在另一家医院做Petct的检测费7000，自己支付1万多。

治疗还未结束，从未申请过保险理赔的小C，先抱着试试看的心态向众安提交了理赔：

众安的核赔很快，按一般医疗赔付，扣除1万免赔后，赔付剩下的800多元。

（这里先提醒大家注意下，众安把自费的7000元列为“未使用医保卡”，赔付60%，不过这笔费用刚好扣了免赔额）

10多天后，小C父亲到之前做Petct的医院做结节切除手术，术后病理恶性，这一次医疗费约9.3万，其中医保报销约1.2万，惠民保报销约1.9万，个人支付6.2万。

这一次的理赔按重大疾病赔付，0免赔，众安合计赔5万多元：

其中，有一笔19800元的自费费用，同样被标注为“未使用医保卡”而只赔付60%，另一笔3880元的自费则是免责不赔付。

两次住院，医疗费总共11万多一点，小C个人支付7.3万，尊享e生实际赔付5.1万。

小C对众安的效率很满意，就是觉得赔付金额与期待不太相符，心有疑惑：

• 为什么一份自费检查费会免责？
• 为什么自费检查费只赔60%？
• 为什么惠民保报销的金额也当做医保一样直接扣除了？

……

于是小C来找玩保哥解惑。

按照小C给的资料，玩保哥诊断众安的核赔，有合理的扣费，也有有疑问的地方。

1. 3880元的自费检查费用（三维成像），因为第二家医院做不了，所以在第三方检测机构做的，发票也是第三方机构开具的，不属于指定医院范围发生的费用，按条款确实是免责的、不会赔付；

2. 惠民保报销的金额，从医疗费补偿原则来说，众安在赔付前扣除也没有问题。

这笔19800元的自费费用，理赔结案书上显示“未使用医保卡”(见上面核赔截图），只赔60%。

大家都知道，百万医疗险一般分为有社保费率和无社保费率，有社保费率比无社保的便宜近一半。

如果按照有社保的费率投保，责任内的医疗费费用：

• 使用医保卡结算的，剩下的都能100%赔付；
• 没有使用医保卡结算的，剩下的费用只报销60%。

尊享e生的条款是这样写的：

小C的父亲有职工医保，是按有医保的费率投保，这种情况下，如果没有用医保卡就医只赔60%，自然是没错。

但按小C说，所有的就医都使用医保卡，只是因为这份发票是门诊自费检查，所以医保统筹支付显示为0：

看到这里，你们可能和我有一样的疑问：难道众安的核赔标准是只要发票上医保统筹支付为0，就按未使用医保卡来操作？

但按上面的条款描述，不该如此理解啊。

为此我咨询了我的众安专属客服，没想到他的回答竟然是肯定的。

我晕~

如果众安核赔真的是按发票上医保统筹支付是否为0来判断有无使用医保卡结算，那也太扯了，这是神坑无疑。

就在我准备撸起袖子和众安battle时，我才注意到一个细节：这张发票上的“医保类型“和“社保账号“都是空的：

额~难不成，这才是这张发票被按60%赔付的原因？

但似乎也说不通。

我上面有提到过，在第一次理赔中，那笔7000元的自费费用，核赔单上也同样显示“未使用医保卡”（见上面截图），只按60%赔付，但发票上是有社保账号的。

所以，众安判断“未使用医保卡”的依据，到底是怎样的？

小C问她的众安专属客服，如果19800元的自费发票上加入社保账号，是不是就能按经过医保结算的100%赔付？

客服的说法则是，必须有医保结算清单才算经过医保结算：

这个说法就更扯了，显然专属客服的专业度差了火候。

因为一般只有住院才有医保结算单，门诊是没有的结算单的。

但和专属客服说来说去，她只是按制式话术循环回答，然后以“一切以核赔为准”终结……

专属客服说不通，没办法，我只好电话他们的热线客服反馈，要求提供更专业的沟通。

众安专员给我回电，在我同时反驳了“医保统筹为0”、需要医保结算清单这两个都站不住脚的理由后，众安专员最后才表示，发票上没有“医保类型“和“社保账号“，没有任何证据显示这笔费用经过医保结算，那就只能按未使用医保卡赔付。

在我的追问下，众安专员说只要我能在发票上加上“医保类型“和“社保账号“，就可以再去和他反馈。

小C马上联系医院要求更改发票，因为就医时她是使用了医保卡挂号的，发票上没有社保账号，那就是医院的错啊，医院得负责吧。

谁知，结果让我们目瞪口呆！

医院说这个自费检查不是在医院做的，而是委托第三方检测，他们只是开发票而已，这个费用过不了医保，发票上就不能输入社保账号！

我一口老血凝在胸口！

——争过了保险公司，却倒在医院门前。

发票改不了，和保险公司争无可争，而这一张发票就让小C少报销了8000元。

此外，关于第一次扣除的1万免赔额，因为是同一疾病的两次就诊，最终确诊重大疾病，有么有可能补回免赔额？

这个问题我也争取了下，众安专员的回复是：条款明确0免赔是指确诊重疾后的医疗费，即使是合在一起报销，确诊前的医疗费也会分开要扣除1万免赔。

那么，假设小C一开始就去第二家医院就医，只发生一次住院经历，那这1万的免赔也就不用扣了。

总之，这次小C出现的理赔问题，医院才是这一环节的最大bug。

我们普通人在医院这个收费巨人面前，就是弱鸡中的弱鸡。

细算下，扣掉的1万免赔、只赔60%后少赔的8000元，加上在第三方机构做的三维成像3880元（如果该医院可以做的话那是可以报销的啊），小C少赔了2万多。

这笔钱，放在我们普通工薪家庭身上，真不算少。

好在小C心态还不错。

她对众安APP的便利和理赔效率很满意，而且将来能正常续保，也让她不那么担心将来可以预见的医疗费。

小C是个热心人，自己踩过的坑，乐意分享出来给大家一点参考。

总之，以有社保费率投保百万医疗险，想要理赔顺利，我们在就医时一定要注意：

1. 对于不太确定的病情，尽量到医疗资源较好的医院看病（当然，得是符合保险规定的二级及以上的公立医院），避免出现像小C这样的情况，导致多扣免赔、少赔自费医疗费。

小C去的两家医院都是三甲医院，它们却连基因检测、三维成像都做不了，而不得不找第三方检测机构，导致保险公司不赔或少赔。

到底是这些三甲医院没实力，还是第三方检测机构的存在，本身就是医院利益链上的黑洞？

就像我之前提到的过，一些医院里面会有两个药房，医生在医院电脑系统里开的是医院药房的药，手写一份药单，则是开在医院里的私人药房的高价药。

面对医院收费的弯弯绕绕，保险公司避免自己吃亏的做法就是用条款收严理赔的口子，最终被坑的永远是患者。

2. 就医不仅要使用医保卡，而且要留意医院发票上的医保类型和医保账号不要空白，避免保险公司按"未使用医保卡就医”只赔60%。

总之呢，就医细节对保险理赔的影响很大。

虽然这次理赔不那么完美，但有了保险的分担，确实给小C减轻了很大一部分经济压力，这就是在生活风险面前，保险能提供的未雨绸缪的温暖吧。

其实小C这个案件还涉及到一个问题，即如果百万医疗险扣除免赔额，那惠民保报销的金额不是能抵扣掉这部分免赔额吗？

理是这个理。

但可惜，她的惠民保是在第二次住院才报销的，而该次理赔刚好又是0免赔，所以也起不了作用。

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