健康保险的适用条款包括【健康保险的特殊条款包括哪些答案】
健康险理赔时常用的三条法律法规
一、《中华人民共和国保险法》第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
对健康险条款有争议的，《保险法》支持应当按照通常理解予以解释，如果有两种以上解释的，诉讼过程中法院通常会作出有利于用户的解释。从法律层面有力保护了保险消费者的合法权益。
二、《健康保险管理办法》第二十二条
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
此条规定了医疗险产品条款必须要尊重用户接受合理的医疗服务权利，条款设计、理赔条件需合理合规。此条有利于用户对医疗险产品的索赔，比如小额医疗险、百万医疗险、防癌医疗险、意外险中的意外医疗均适用。
三、《健康保险管理办法》第二十三条
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
此条主要是对健康险，尤其是重疾险中疾病诊断的标准做了明确，即应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，此条是重疾险理赔的重要依据。
2021年正式实施的重疾新规，根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围。例如：
对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”。
对“冠状动脉搭桥术”，从“必须要做开胸手术才可以理赔”，到“只需要切开心包”。
对“主动脉手术”，在原先要求的“开胸和开腹”中添加了“含胸腹腔镜下”。
可见重疾新规也考虑到了医疗技术条件发展的趋势，部分疾病的治疗更符合现代医学的治疗手段，也减少了常见的一些理赔争议。
以上就是健康险理赔时常用的三条法律法规，足以看出国家从法律层面和制度层面对保险消费者的权益保护，用户可以放心选择配置符合自身需求的健康保险产品。
健康保险“既往症条款”效力研究
作者｜ 聂勇「英大泰和财产保险股份有限公司法律合规部，中国保险行业协会法律合规核心专家」
文章｜《中国保险》2024年第5期
健康保险中“既往症条款”设置在“除外责任”中，如某保险公司《XX住院安心健康保险条款》第六条规定：“因下列原因导致被保险人住院或手术的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）既往症及本保险合同生效时或生效后30日内（癌症住院津贴为90日）所患疾病（续保无等待期）”，就清晰列明既往症为免责条款。既往症即承保前疾病或症状，指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状，一般是指长期、慢性或永久性疾病，主要包括确诊后，未予治疗或维持长期治疗未间断或治疗后症状未完全消失等情形。司法裁判中“既往症条款”争议频发，主要涉及“既往症”内涵外延的界定判断问题，以及“既往症”免责条款生效要件的履行程度。本文通过考察“既往症条款”司法判例，分析主要争议点及裁判观点、既往症如何设限及实务比较，域外条款借鉴，期待对完善“既往症条款”规制有所裨益。
保险人虽然在释义部分将“既往症”解释为“被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状”，但投保人很难准确理解“既往症”内涵和外延，对于系何种程度、何种类型的疾病，是否包含已经治愈的疾病等问题，未予以明确，近乎存在“过度除外”情形。司法裁判中关于既往症的争议不断，其是否生效取决于程序性要件及实质性要件的履行程度。
1.保险人已尽说明义务，构成“既往症条款”免赔的判例
当某种疾病系连续性、延续性的疾病，便可以构成“既往症条款”的免责事由，如上海金融法院【(2023)沪74民终182号】民事判决书认为：张某于2020年7月21日在瑞金医院就医，临床诊断为XXXX，9月25日的影像诊断中表述XXXXX亦是对该临床诊断作了确认，后续表述“拟XXXXXXX可能”应是对该囊肿性质作进一步倾向性判断，是医学上较为严谨的表达。就医检查发现囊肿等病症后随访，至增大或有不良变化时行手术治疗，已为大众普遍知晓，亦不超出张某的认知范围。结合保险合同中对既往症的解释，可以认定张某此次病症系2020年认定的XXXX的发展，应属既往症。另外根据《保险法》第十七条规定，案涉保险系团体保险，以单位为投保人，保险人只需向该单位履行提示说明义务即可，并不需要向每位被保险人逐一提示及说明，投保人该单位已对团体投保书签章声明部分盖章确认，表明保险人已就包括免责条款在内的产品条款进行了提示及说明，投保人了解保障内容，在没有相反证据的情况下，应认定保险人应经履行了既往症条款的提示说明义务，该条款对张某发生效力。
2.投保人已尽告知义务，不构成“既往症条款”免赔的判例
投保人的告知内容与范围以保险人询问为准，保险人在电子投保中未对既往症予以询问的，不构成“既往症条款”的免责事由。湖南省岳阳市中级人民法院【(2022)湘06民终3813号】民事判决书认为：保险人在审核原被保险人理赔时，派员调取《病历资料》，上有“现病史：患者自诉2019年开始无明显诱因下出现头晕头痛，无肢体活动不利，曾多次在我院门诊就医，监测血压值均偏高，最高血压值达190/110mmHg，考虑‘高血压病’。既往史:既往有‘甲状腺结节’病史,具体不祥”等文字记载。保险人认为被保险人在投保时患有晕厥、咯血、呕血的症状，曾患甲状腺结节、高血压疾病既往症，故意隐瞒病情，未如实告知。被保险人辩称证据不足以证明其投保时患有晕厥、咯血、呕血的症状，曾患甲状腺结节、高血压疾病既往症的事实，即使患有，因无诊断结果，也不能说明原告自知。法院根据《保险法司法解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容”的规定，保险人均未提交相应证据证明被保险人在投保前存在甲状腺结节、高血压等疾病既往病史的事实，被保险人在无确诊病例的前提下按照保险人的要求如实填写了相应信息，已履行了如实告知义务，故保险人应承担赔偿责任。
3.代理人未尽说明义务，不构成“既往症条款”免赔的判例
代理人的不当代理行为的不利后果应由保险人承担赔偿责任。新疆生产建设兵团第四师中级人民法院【(2023)兵04民终180号】民事判决书认为：尽管保险人以靳某住院病历确认患肝脏病史5年，投保属“带病投保”，属于既往症身故，不属于保险责任为由拒绝赔付，但农商银行在向靳某发放借款的同时，也代理保险人与靳某办理借款人意外险保险业务，农商银行向靳某提供的保险单上虽然载明了附加疾病身故保险条款的文字，却没有该附加险免责条款的具体内容，农商银行既未就免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起被保险人靳某注意的提示，也更未一并对该免责条款的内容以书面或者口头形式向靳某作出明确说明，故保险人在诉讼中提交的附加疾病身故保险条款中的免责条款对被保险人靳某不产生效力。
4.保险人未尽双录回访，不构成“既往症条款”免赔的判例
保险人未履行充分提示告知义务，未以录音录像的方式回访，且仅依据医院病历而没有其他证据予佐证时，不构成既往症。吉林省长春市中级人民法院【(2023)吉01民终1448号】民事判决书认为：尽管保险人辩称人身保险投保书（电子版）健康告知中明确询问及病史中既往史明确写明为“冠心病病史多年，高血压病史多年”，而且案涉产品为纯自助网上投保的保险产品，整个投保过程均需黄某本人操作，黄某对于投保每一过程均清楚并认可，否则不会进行投保下一步操作。保险人已经对责任免除部分加黑加粗阴影提示，明确既往症为责任免除，保险人以网页形式对免责条款进行提示和明确说明的，应认定已经履行《保险法》第十七条规定的提示义务和明确说明义务。“急性前壁心肌梗死”就是冠心病，与其未如实告知的病症具有直接关联性，保险人不应承担此保险责任。因黄某投保超过两年，保险人未解除此保险合同，如黄某后期因其他非免责疾病理赔，保险人依然承担保险责任。法院认为保险人未提供证据证明其对于免责条款事项内容对黄某进行充分的提示告知义务，亦未以录音录像的方式对黄某进行回访，且仅依据医院病历所记载的既往病史，在没有其他证据予以佐证的情况下，也不足以认定黄某存在冠心病病史或者应当知道其存在冠心病病史。保险人提供的证据不足以证明黄某存在故意未如实告知的情形，应承担赔偿责任。
1.“既往症”概念界定方面
不同保险人对“既往症”定义（内涵）及释义（外延）有着不同的解释，不清晰的既往症概念是导致纷争不断的主要成因。以往认为既往症即承保前疾病或症状，指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状，一般是指长期、慢性或永久性疾病，主要包括明确确诊后，未予治疗或维持长期治疗未间断的或治疗后症状未完全消失等情形。但监管机构在例行检查中发现人身保险产品设计中存在“既往症定义不合理，如4家人身险公司报送的4款医疗保险，条款约定合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷”问题后，寿险公司予以整改，在“既往症”定义中删除“症状”，并表述为：“既往症指在本保险合同生效前罹患的被保险人已知的有关疾病”，整改后“既往症”的判断标准十分清晰，指的是合同生效前已被明确诊断的疾病，需要医生的明确诊断。并优化“既往症”释义，表述为：“一是本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；二是本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消除，有间断用药情况；三是本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗”等三种情形，取得监管效能及产品效能。
2.“既往症”医学认定方面
“既往症”的医学认定要满足“投保前已被医生确诊某种疾病、被保险人已知或应知某种疾病”两项客观要件，并注意三项判断要件：一是延续性要件，被保险人投保前确诊某种疾病，投保后又因同一疾病出险的，要判断该疾病的症状或状态是否为投保前疾病的延续，如投保前已经治愈的，本次为新发生的同一疾病，原则上不应视为既往症。二是知晓性要件，投保前疾病需评估客户是否属于已知或应知的情形，如仅出现指向有投保前轻微症状，且调查未获取明确证据的，可视情况不按既往症处理。三是因果性要件，投保前未确诊，仅存在症状或体征描述，持续到投保后出险的，应考虑症状是否具备特异性、关联性，如仅仅存在一般性症状，可以不按既往症处理。
3.“既往症”承保告知方面
“既往症”新的定义，需要医生已有明确诊断，在投保前没有经过医生出具诊断和治疗证明，被保人罹患的症状并不属于既往症，一定程度上可以减少客户疑虑，降低理赔纠纷。但也突出投保人如实告知义务的重要性，若投保人存在症状未如实告知，其后发生保险事故，保险公司有权拒赔。客户投保前诊断高血压，投保时没有告知高血压的症状，投保后又因高血压接受治疗，那么这里的高血压就是既往症。客户投保前腰痛，但没有去医院检查，投保后半年，腰痛加剧就诊，诊断为腰椎间盘突出住院治疗，这里的腰椎间盘突出就不是既往症。健康险产品在投保健康问询表中，也会提及与疾病或症状相关询问，如被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：肿瘤、结节或息肉、心血管病、脑血管病、呼吸科疾病、消化科疾病等；再如被保险人在过去1年内存在下列症状：抽搐、昏厥、不明原因皮下出血点、黑便、血尿、蛋白尿等。可见在投保环节健康询问中，与既往症有交叉之处，可以更加清楚地标识出既往症的具体疾病，有利于规范后续理赔行为及应诉行为。
4.“既往症”核保控制方面
如被保险人投保时如实告按知甲状腺结节等既往症问题，保险人按标准承保，既往症是否免责？一般而言，保险人核保时，核保系统自动提示本次核保对“甲状腺结节引起的治疗”被列为除外责任疾病项，并提示“请注意，首次或非连续投保，保单签发日前24个月内已经存在的疾病（包含告知的疾病），以及责任免除中其他事项，不承担给付保险金的责任”，可见投保时如实告知甲状腺结节病变，保险人也按照标准保费承保，但因甲状腺结节病变是已经告知且投保前存在的疾病，如果因为甲减或者甲亢的问题去住院治疗，保险人不承担赔偿责任。
“既往症条款”作为典型的免责条款，是否一律予以免赔？随着保险承保核保控制技术的发展及精算技术的发展，既往症逐渐被纳入承保范围，有利于避免被保险人在投保阶段隐瞒疾病的不当行为，也有利于减少在理赔阶段的既往症纠纷行为，从而为被保险人提供更多更全面的健康保障。
一方面，国内条款的借鉴。既往症可以投保的保险产品主要包括：一是团体医疗险，通常可以承担结节、囊肿等一般既往症。二是部分高端医疗险，可以对某些既往症进行加费承保或提供一定的额度。三是惠民保，可以覆盖大部分既往症，但会对某些特定的重大疾病既往症除外或降低报销比例。“北京普惠健康保”对既往症可保可赔，与健康人群形成差异化赔付，除合同约定的特定既往症，其他疾病可按健康人群比例赔付。与其他商业类医疗保险相比，既往症人群占比达15%，体现了该产品设计的普惠初衷，惠及更多患病群体。“重庆渝快保”颠覆既往症定义，约定投保前两年内享受职工大病医保或居民大病保险待遇的人群才是既往症人群，可以称为“史上最为宽松”的定义，陈年老病均纳入承保范围。
另一方面，域外条款的借鉴。美国的医疗保险可以保障“既往症”，美国奥巴马医改中明确要求不可以针对被保险人的已存在的事项（即“既往症”）进行免责。2010年3月，奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》（ACA），主要目的在于降低医疗费用、扩大医保覆盖面、提高医疗质量。其中规定保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。要求保险公司提供终生保障条款，除非投保人欺诈，否则禁止保险公司解除合同。规定大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。
“既往症条款”是国际上健康保险产品免责条款的通行做法，保险理赔中极易引起争议及纠纷，我国香港特别行政区认为既往症（已存在的情况）是医疗险头号拒赔“大杀器”，保险人质疑投保人“投保时故意隐瞒所患病症，带病投保”不诚信行为，被保险人质疑保险人“既往症”成为拒赔“套路”，保险双方当事人的互为生疑及不信任的状态影响着健康保险的销售度及信誉度。如何平衡保险双方当事人权益，需要做好“既往症条款”的顶层设计（监管）规制，并做好“既往症条款”在健康保险产品中的技术设计（实务）规制。
1.监管规制
我国《健康保险管理办法（2019）》未规定“既往症条款”的定义，在保险实务及裁判实务中造成诸多困惑，鉴于既往症免责条款争议及诉讼的高发性，建议在监管办法中明确“既往症”的定义，可以界定为“保险合同生效前，已被医生明确诊断的疾病”的表述，既可以杜绝各家保险主体“五花八门”的定义与释义，统一标准，有利于健康险产品的规范性与严谨性；也可以杜绝不同法院因援用不利解释规则或明确说明规则而否定“既往症条款”的“类案不同判”怪相，有利于司法裁判行为的认定性与同判性。
2.产品规制
健康保险中“既往症条款”究竟是概括式还是列举式的设计规制？概括式的“既往症”表述看似有利于保险人的疾病兜底，但也给裁判机关留着过度适用不利解释规则的空间；列举式的“既往症”表述看似不利于保险人的风险控制，但更是给保险消费者提供了精准、精确的“既往症”清单，更能彰显出保险机制中最大诚信原则的效应效能。建议规范既往症范围，采取列举式建立既往症的疾病清单，避免概括式的过度涵括情形，更好地落实最大诚信原则及保护保险消费者权益原则。
3.费率规制
以费率机制为载体，我国各种城市型惠民保，有的承担既往症或部分既往症，带有普惠性，有的还有政府补贴，对既往症责任承担较高的宽容度，借鉴惠民保扩大既往症保障范围的经验及实践，可以设计费率水平及保障程度多样化的承担既往症责任的健康险产品，并做好与惠民保理赔顺序的衔接。对甲状腺结节等常见的、列举的特定既往症，只要投保时符合健康告知内容，治疗一定期限以上的，按照一定比例赔偿，可按50%比例或更高比例进行赔付。可以对“三高”类、肝病类等特定慢性病提供专属中高端医疗险及相对应的投保路径。
4.实务规制
规范承保告知内容，健康告知是了解被保险人身体健康状况的主要途径，在健康询问中通常会问到既往病史，保险人在设计询问事项时尽量详尽详实，采取列举式的问询方式，有利于保险人根据告知事项，做出相应的“加费承保、延期承保、除外承保、拒保”等核保技术认定。规范理赔告知内容，重点是既往症与所致疾病是否有因果关系，被保险人申请理赔时的疾病，跟之前已经患有的某种疾病是否有因果关系，如果有因果关系，则大概率被认为是既往症，或者既往症的并发症。
