人保健康悠享保个人医疗保险(人保健康悠享健康互联网保险)

人保健康理赔纠纷大增，银处罚并多次通报

本报记者 陈晶晶 北京报道

近日，中国银发布的最新保险消费者投诉情况通报显示，2020年四季度，人保健康投诉量达到786件，同比增长176.76%；同时，理赔纠纷投诉量和亿元保费投诉量两个重要指标，人保健康也均处于高位。

有消费者向《中国经营报》记者表示，投诉人保健康至监管部门，主要是因为，人保健康对自身投保的“好医保”产品存在无理由拒赔，并且强制解除合同。

值得注意的是，除了投诉量高企之外，人保健康还多次因为业务违规被处罚。近期，银针对人保健康违规销售分红保险，对其采取了行政监管措施，并禁止其备案新的保险条款和保险费率。

投诉榜“双料状元”

中国银消费者权益保护局《关于2020年第四季度保险消费投诉情况的通报》（银保监消保发〔2021〕6号）显示，人保健康投诉量达到786件，同比增长176.76%，第四季度投诉量在人身保险公司中排名前10。

值得一提的是，2020年第四季度人身保险公司亿元保费投诉量中位数为2.01件/亿元，而人保健康15.94件/亿元，远超中位数，亿元保费投诉量位列人身保险公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理赔纠纷投诉量达到610件，同比增长229.73%，理赔纠纷投诉量也在人身保险公司中排第一。

《中国经营报》记者根据监管披露的理赔数据发现，2020年人保健康投诉数量出现大幅上涨，其中理赔纠纷投诉数量占比达到五成以上。监管也多次在公开通报中指出人保健康的理赔纠纷投诉量最突出。

根据银官网数据，2020年第二季度人保健康投诉量达到500件，同比增长21.36%，理赔纠纷投诉量344件，同比增长21.99%；2020年第三季度投诉量达到821件，环比增长64.20%，理赔投诉纠纷达到649件，环比增长88.66%。也就是说，2020年第二季度至第四季度，人保健康消费投诉数量累计达到了2107件，其中，理赔纠纷的投诉量为1054件，比2019年其全年的理赔纠纷投诉1026件还多出28件。

多位消费者告诉本报记者，人保健康理赔纠纷主要涉及“蚂蚁保”平台上销售的“好医保”产品。

某女士与人保健康的保险合同纠纷民事判决书显示，该女士被检查出患有肺腺癌，处于保险合同保障范围内，治疗后便向人保健康请求保险赔付，但是人保健康以其因多年前患有子宫平滑肌瘤、违反健康告知第二条为由，拒绝理赔及解除保险合同。不过，法院认为，作为普通人对于肿瘤的通常认识更多倾向于恶性肿瘤。而子宫平滑肌瘤作为女性常见妇科病患，并未被理所当然认知为“肿瘤”。此案件中的“肿瘤”即为一种概括性的条款，保险公司并没有对“肿瘤”的性质、类型进行提示和合理的解释说明。因询问事项不具体、明确，故法院认为，投保人在投保过程中已经履行了如实告知义务。人保健康以未尽到如实告知义务而解除合同的理由并不成立，最后败诉。

一位专门处理“好医保”理赔纠纷的咨询师告诉本报记者，在他手上还有很多类似上述拒赔案例。据国家统计病学最新统计资料，子宫肌瘤在30岁~50岁的女性发病率约30%，其中以40～50岁发生率最高，约占51.2%～60.9%。“虽然许多女性接受过子宫肌瘤的检查与治疗，但是并不知道这种疾病与‘肿瘤’相关联。同时，‘好医保·长期医疗’的健康告知书中，将肿瘤与瘫痪等重度疾病并列，并没有特地对肿瘤做出提示或解释，这对于投保人来说，是一个很大的隐患。未来可能还会发生更多类似理赔纠纷。”

中国裁判文书网及第三方信息平台天眼查显示，自2020年4月以来，人保健康“好医保”因拒赔导致的诉讼数量明显增多，其中，法院判决人保健康败诉，需要承担的理赔款累计在500万元以上。

值得一提的是，近期有较多消费者发帖投诉称，人保健康“好医保”以及“健康福·重疾险”通过“红包补贴”“一分钱领取保障”等宣传营销活动，诱导购买保险产品，后续人保健康并未向消费者进行保单确认，也无电话回访，便进行自动扣款，存在虚假宣传。

对于“好医保”理赔纠纷以及诱导消费者投保并自动扣费等问题，人保健康回应本报记者采访时表示，“在产品销售过程中，我司严格按照互联网保险销售可回溯的要求开展相关工作，不存在虚假宣传、欺骗投保人的行为。客户在投保过程中以及投保后的保险保单中均能查询购买产品的保险条款，不存在侵害消费者的知情权的情况。在理赔服务过程中，我司严格按照保险合同内容对客户进行赔付，坚决不惜赔、不滥赔。”

保费收入突破300亿

大量的投诉背后，2020年，人保健康取得成立以来的最高保费收入。

数据显示，2021年前三月，人保健康保费收入达到171.90亿元，同比增长37%。而在2020年，人保健康实现保险业务收入322.57亿元，同比增长43.9%。互联网保险业务规模保费126.78亿元，同比增长77.1%。其中，“好医保”系列产品为人保健康贡献的保费收入较大，收获保费收入110.56亿元，有4129万人投保。

按照各类险种收入分析，2020年，人保健康保费收入占比前两位的主要为医疗保险和分红型两全保险，前者保费收入为215.24亿元，占比达到66.7%；后者59.72亿元，占比为18.5%。

具体到个人保险产品经营情况来看，“人保健康悠享保个人医疗保险”（记者注：“好医保·长期医疗”合同条款全称），此项产品2020年保费收入95.96亿元，收入排名第一；“人保健康鑫享如意重大疾病保险”（“健康福·重疾险”合同条款全称）2020年保费收入10.69亿元。而“康利人生两全保险（分红型）”2020年保费收入57.40亿元，收入排名第二。

这意味着，依靠“好医保”以及“康利人生两全保险（分红型）”知名产品，人保健康保费增速明显上升，市场份额和保费规模也有提升。

不过，相比2019年全年仅分出保费27.59亿元，人保健康2020年分出保费有所上升。尤其在2020年，人保健康将互联网渠道好医保长期医疗系列产品安排了一定比例的分保。其中，医疗保险分出保费41.77亿元，同比增长57.1%；疾病保险分出保费1.71亿元，同比增长242%。再保险接收人主要为中国人寿再保险有限责任公司和瑞士再保险公司北京分公司。也就是说，剩余67亿元的“好医保”系列产品，属于人保健康风险自留兜底。

新问责背后的“老问题”

需要注意的是，人保健康保费收入排名第二的“康利人生两全保险（分红型）”踩在了监管“红线”之上。

根据中国银行保险监督管理委员会行政监管措施决定书（〔2021〕4号），早在2011年8月，人保健康获得监管核准开展分红保险试点工作，试点销售的保险产品包括“康利人生两全保险（分红型）”及与其组合销售的“附加康利人生护理保险”；“福满人生两全保险（分红型）”及与其组合销售的“附加福满人生护理保险”。

根据原中国试点批复要求，这是两组“主险+附加险保险”产品，需要两两组合销售。但是人保健康在实际操作中，主险既可以单独投保，也可以与附加险共同投保，因此违反了监管规定。

同时，监管查出，在2018年至2020年6月，人保健康销售的“康利人生两全保险（分红型）”保费收入合计82亿元，其中客户同时购买分红险及健康险的保费收入合计20.8亿元，客户单独购买分红险保费收入合计61.2亿元。

对此，人保健康曾向银提出三项陈述申辩意见，不过，银经过认真复核后对其陈述申辩意见不予采纳，并责令人保健康自接到行政监管措施决定书之日起六个月内，禁止备案新的保险条款和保险费率；自接到行政监管措施决定书之日起，立即开展相关渠道业务清理整顿工作，强化销售行为和销售渠道管控，对存在的问题进行全面自查整改，严肃追究相关人员责任；自接到行政监管措施决定书之日起一个月内报送自查整改报告和相关责任人员的处理情况。

人保健康回应本报记者采访表示，收到行政监管措施决定书后，公司高度重视，已第一时间成立专项工作组，严格按照监管要求做好相关工作。

实际上，根据监管处罚书，人保健康产品违规并非首次。

3月19日，根据人身险部函〔2021〕122号，银人身保险监管部《关于近期开展产品监管“回头看”工作》显示，个别保险公司被多次点名，反映出对产品合规工作仍然重视不够，管控不严。其中，人保健康被通报4次。监管还明确指出人保健康存在剖析问题浮于表面、人员问责流于形式等问题。

支付宝好医保长期医疗险，百万医疗险里面的优秀者，买吗？

一句话总结：

再强调一次，支付宝上面的保险都不是支付宝承保的，它只是负责销售，后续的理赔服务是保险公司负责，不要想着支付宝会给你搞定。

好医保长期医疗是一款好产品，条款没什么大坑。不足就在于客户要自行购买，包括后续理赔也要自己跟保险公司联系，有纠纷也得自己去处理，服务方面的体验差一些。

产品名：人保健康悠享保个人医疗保险 （网名：好医保长期医疗）

类型：百万医疗险

承保职业范围：不承保高风险职业

首次投保年龄：28天-60周岁​

投保渠道：支付宝蚂蚁保险

承保公司：人保健康(PICC)

基本保障情况

适用医院：二级以上公立医院普通部。

一般医疗金： 住院医疗 + 特殊门诊 + 门诊手术 + 住院前7天后30天门诊

重大疾病医疗金：一般医疗险用完以后，合同约定的重大疾病，有额外400万报销额度。

其他：质子重离子（100万，赔付比例100%，床位费不报）、 重疾津贴1万 、 重疾绿通、垫付功能

免赔额： 6年共享1万

赔付比例：先走社保报销，报100%； 未走社保报销，报60%

恶性肿瘤赴日（可选）： 200万，赴日本指定医院，赔付比例70% （仅报销治疗费用，其他的像交通费、食宿、护照签证及非恶性肿瘤的相关费用不报）。 对于中高产家庭，可以考虑附加。

同类的产品还有众安尊享e生也可以附加恶性肿瘤赴日。

续保条件

保证六年续保。 六年已经是目前允许的最长保证续保期，同样保证续保的还有平安e生保保证续保版（6年）、华夏医保通旗舰版（6年）、百年医惠通（6年）等等

综合续保条件属于优秀水平。

健康告知

算比较宽松，没有问到过去2年是否有检查结果异常。 如果只是体检有一些轻微异常，比如因感冒导致白细胞异常、小小的乳腺增生没被建议复查等，是可以投保的。

同时它也有智能核保。

院外靶向药

确诊恶性肿瘤，有靶向药直付和配送功能，要联系保险公司申请。

优点缺点

主要亮点：

1、续保稳定。

保证6年续保，而且这款产品销售量很大，稳定性较强。

2、保障内容全面

除了人人都有的住院医疗费用，还附加了院外靶向药、垫付、绿通服务，也新增了赴日治癌症的可选服务。

不足之处：

1. 消费者要自行购买，健康告知容易把握不好。

网上关于好医保的理赔纠纷案例不少，其实主要不是产品的问题，绝大部分都是因为投保的时候没有做好健康告知导致的，其中又以乙肝病毒携带者最容易漏看。

许多人甚至都不知道有健康告知这回事，以为直接付款就完事了，直到理赔人员来调查才知道要做健康告知。

同样的问题在相互宝也存在。

2、个人在支付宝的客服体验不够好。

人工客服不是那么容易能找到，过后聊天记录也找不出来，体验感不够好。

看条款不方便，小编试了很多方法想把条款下载下来，至少在电脑端打开，才能看得比较仔细，但都失败了，正常很多平台的产品转发到微信PC端打开是可以下载条款的。 这点好医保确实做得不够好，用手机看眼睛都要瞎了。

总的来说，购买这款产品需要自己花不少时间自学条款，单靠问客服解决不了。

总体评价

好医保是一款好产品，如果你只是想随便买一款，不在意服务那些，选它没错。 买完记得把保单打印出来并告诉你的家人，毕竟理赔的时候可能就不是自己去理赔了，你偷偷买的话出事了保险公司不会主动联系你理赔。

如果你有自己的保险经纪人就好办多了，告诉他，让他帮你做保单保管，或者让他给你推荐类似的产品，有专人服务跟进，自己就省心很多。

By 精算保Ken | 全网同一ID

如何在支付宝挑选一款适合自己的保险，好医保长期医疗怎么样？

保险的种类可谓繁多，每人都应正确配备几个保险为身体添加身体保障。

其中百万医疗险是大家都应该要买的，只要几百块钱就能获得百万元的保障，简直天上掉馅饼了。

但很多用户对百万医疗险只闻其名，不知其人，也担心投保的时候会出错，今天就来聊聊如何选一款适合自己的百万医疗险。

内容简介

● 如何挑选医疗险

● 好医保长期医疗详细测评

一、如何挑选百万医疗险

在我看来，衡量一款百万医疗险是否够优秀，除了保费以外，还有三个重要因素：

● 保障责任

● 附加服务

● 续保条件

1、保障责任

目前的百万医疗险，保障责任主要分为三大部分：

● 一般医疗

● 重疾医疗

● 质子重离子医疗

1)一般医疗

一般医疗可细分为：

● 住院医疗

● 特殊门诊

● 住院前后门急诊

● 门诊手术

这里的结论是：四类责任都很重要，建议保全。

2)重疾医疗

一般医疗的升级，基本保障内容没什么区别，只不过保额提高了，只要确诊重疾，出现就能获得比一般医疗更多的理赔。

不过需要注意的是，不同的百万医疗险对重疾医疗的界限不一样，有的保险只针对癌症，有的则是100种重疾。

3)质子重离子医疗

这个质子重离子医疗是针对癌症的治疗方法，不过由于是高端技术，治疗费用很大，一般的家庭是无法承担的。

不过好在这个质子重离子医疗不是必需品，还有其他的替代治疗方法，大家可以根据自身情况选择。

2、附加服务

医疗险除了报销医疗费以外，还可以提供价值很高的增值服务。

中国的人口几乎占到全球20%，而医疗资源不足2%，看病不仅贵，而且难。

而医疗险会提供两项重要的附加服务

● 就医绿通

● 住院垫付

1)就医绿通

为客户优先安排全国一流医疗资源，包括远程问诊、专家门诊、检查加速、住院手术安排及配套服务和专家复诊，提升客户就医效率及就医体验。

2)住院垫付

有部分患者有可能遇到的尴尬问题就是，住院押金无法承担而耽误疾病治疗，所以有的百万医疗人性地帮投保者提供住院费用的垫付。

注意：不同百万医疗的垫付范围不同，比如垫付住院押金、垫付住院费用等，大家要擦亮眼睛。

3、续保

续保这个问题大家一定要重视，好的百万医疗险可以说是可遇不可求，而身体健康谁也无法保证，所以能长期续保的百万医疗是最好的。

关于续保问题，我建议大家按照如下3步考虑：

1)优先选择长期医疗险

根据《健康险管理办法规定》第三条：

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

比如，好医保长期医疗，保障期限是1年，但是6年保证续保规定，属于长期医疗险。

2)看续保是否需要审核

即使是长期医疗险，满期后也要重新续保。

如果续保需要审核，可能因为身体状况发生改变或者理赔过被拒绝续保。

3)看停售条款

即使续保无需审核，还将面临一道最大的难关，那就是停售。

产品一旦停售，将无法购买。

这种情况下，有些产品会给出投保其他产品的建议，如好医保长期医疗险：

若因不可控因素导致本保险统一执行停售，本公司将不再接受续保，但投保人可以以续保方式(无等待期且无需重新填写健康告知)投保本公司其他医疗保险产品。

有了这样的承诺，也会放心很多。

好医保长期医疗详细测评

产品名：人保健康悠享保个人医疗保险 (网名：好医保长期医疗)

类型：百万医疗险

承保职业范围：不承保高风险职业

首次投保年龄：28天-60周岁

投保渠道：支付宝蚂蚁保险

基本保障情况

适用医院：二级以上公立医院普通部。

一般医疗金： 住院医疗 + 特殊门诊 + 门诊手术 + 住院前7天后30天门诊

重大疾病医疗金：一般医疗险用完以后，合同约定的重大疾病，有额外百万元报销额度。

其他：质子重离子(赔付比例100%，床位费不报)、 重疾津贴1万 、 重疾绿通、垫付功能

单从保障来看，好医保是很好的产品，如果确实符合条款，它是不错的选择。

新冠肺炎危重型特别保险金：10万

等待期：5天

保障内容：投保次日起，5天之后确诊危重型新冠肺炎，可申请赔付10万元。

这款好医保长期医疗产品的5大优点：

1、6年保证续保，这是这款产品最大的亮点。

2、6年内免赔额共1万，100种重疾0免赔

3、质子重离子是治疗癌症的重要手段之一，好医保免费送保障

4、健康告知和其他相比相对宽松，放低投保门槛，很多人都可以购买

5、78个城市提供上门垫付医药费服务，对于上海、北京、广州等这些以外的发展地区也有保障

写在最后

百万医疗险，不限社保内用药，社保报销后，全额报销。

提供就医资源，有效解决“看病难，看病贵”的问题，建议人手一份。

仅仅几百块钱，也许在关键时候，可以拯救你的生命。