如E康悦百万医疗A款条款;如e康悦百万医疗c款

百万医疗险条款暗藏了多少“雷区”？

华夏时报（chinatimes.net.cn）记者崔笑天 北京报道

近年来，一种费用低，保额高、购买方便的百万医疗险进入大众视野，由于花几百元就可以得到上百万的保障，百万医疗险深受消费者欢迎。但是，百万医疗险多为短期，其中的续保问题不容忽视。

近日，有消费者在“有态度的精蒜湿”公众号爆料，自己于2018年为家人购买了国寿如E康悦医疗保险后，随后检查出家人不幸罹患白血病，正是最需要保险的时候，可是保险公司在赔付2018年的费用后，2019年却不给续保了。

白血病往往需要长期住院治疗，后续费用花销极大，对一个家庭来说，1年的赔付实在是杯水车薪。并且，由于已经检查出疾病，中国人寿拒绝续保后，该消费者将无法再去购买其他公司的保险产品。也就是说，消费者购买的这款保险，完完全全地变成了“鸡肋”，后续将面临“无保险可买”的尴尬境地。

“有态度的精蒜湿”公众号首席内容官告诉《华夏时报》记者，保险公司的续保审核主要针对的是出过险的投保人，对于没有理赔过的投保人基本不会去审核。续保审核看的是以下几个方面，一是审核投保人首次投保时，对于自身的健康状况有没有履行如实告知的义务；二是投保人的理赔金额是不是过高，续保会不会对整款产品的盈亏造成影响。

理赔后就不能续保

这并不是购买国寿如E康悦百万医疗保险的消费者第一次遭遇这种情况。去年年底，就有消费者表示，2017年9月为儿子购买了国寿如E康悦百万医疗保险，2018年7月份查出儿子患有肿瘤，该消费者随即打电话告知中国人寿。两个月后，中国人寿还扣除了下一年的保险费用。

“正常来说，这难道不是续保成功了吗？”该消费者表示，可是当她年底去申请理赔时，中国人寿却以第二年未续保为由，仅对2018年7月查出肿瘤至2018年9月的费用进行报销，并将扣除的下一年保费退还给了该消费者。

随后，《华夏时报》记者调查发现，上述消费者购买的国寿如E康悦百万医疗保险（A款）已停售，目前中国人寿官网上仅在销售国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。该保险的利益条款第三条写明“本合同的保险期间为一年……投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保。”

简单来说，就是这一款百万医疗险产品保险期为1年，消费者申请第一次续保需要审核，审核通过后，后续再续保不会因消费者生病等健康状况变化而不让续保。上文中的消费者，就是没有通过第一次续保审核。

在看来，目前市场上各类百万医疗险产品的续保审核条款分为三种，一是仅写明保险期为1年，续保要审核，没有写出审核细则；二是条款中明确承诺“不因被保险人健康变化或者历史理赔而拒绝续保”，但是续保仍需审核；三是保险公司承诺5年、6年、10年内阶段性保证续保，超过这个期限需要审核，比如人保健康联合支付宝推出的“好医保”。 这三种续保条款的产品价格差不多。

大部分百万医疗险的续保审核条款均属第一种，如上文中提到的中国人寿如E康悦、友邦保险智选康惠医疗、新华保险康健华贵B、泰康人寿健康尊享D等。对于购买这些产品的消费者来说，很可能因为曾经理赔过，或者是检查出高血压、心脏病等疾病，在第二年被保险公司拒绝续保。而消费者一旦续保被拒，再去购买别的保险产品，比如重疾险，会因年龄增大而多交保费，甚至因为健康原因无法投保，他们将面临得不到保障的风险。

此外，还告诉本报记者，“保险公司的续保审核并不只看投保人的个人情况，而是会整个去看产品的保费赔付、盈亏等经营情况，还会对未来几年的产品盈亏做一个预测。如果当年出现了重大的亏损，未来也没有希望止损，这款产品就会停售。”

目前来看，产品停售的现象并不罕见。如果公司知名度、渠道和卖点等方面处于劣势，产品很有可能因销售惨淡而停售。此外，还可能因为公司后续产品迭代、监管新政出台等原因停售。今年8月，就有媒体报道河南3000份吉祥人寿“全家保”医疗险保单到期后，保险公司单方面宣布产品停售，拒绝续保。

百万医疗隐藏种种“雷区”

自2016年，众安保险推出网红产品“尊享e生”后，百万医疗险概念“一炮而红”，这种保费只要几百块钱，保额至少100万，不限社保、不限治疗手段都可以报销的产品深受欢迎。随后，无论是传统的线下保险公司，还是新兴的互联网保险公司，都纷纷加入战局，推出类似的百万医疗险产品。

百万医疗险的理赔率与件均理赔金额并不大，而真正理赔金额达到百万元的情况更是极少出现，保险公司宣称的保费高达500万元、600万元，均属于营销噱头。据媒体报道，目前百万医疗较大的理赔案例，是众安保险对一名因火灾住院客户的50余万元赔偿，以及平安e生保一份70余万元的理赔申请。

但应注意的是，与重疾险定额赔付不同，百万医疗险属于短期健康险产品，需要实报实销，条款中也存在着种种隐藏的“雷区”，消费者必须认真鉴别。

一是保险期短，大部分百万医疗险的期限仅有1年。告诉《华夏时报》记者，从保险公司本身风控的角度来讲，医疗费用的通胀，再加上医疗技术的进步，使得医疗费用是不可控的。保险公司采取一年一保的的这种方式，对于他的经营更加稳妥安全。

另一方面，银也规定保险公司像百万医疗这种短期健康险产品不能含有“保证续保”条款，避免扰乱市场秩序。2018年中旬，银发布了一则《关于互联网渠道短期健康保险续保问题的消费提示》，明确提示消费者“对此类产品要谨防宣传误导，明确短期健康险不含有保证续保条款等方面情况”。该消费提示中还指出，“对于非保证续保的产品，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。”

二是合同中的免责条款需要仔细看好。虽然百万医疗险一般声称能够报销自费药、进口药、ICU病房费、手术费、护理费等社保无法报销的费用，但是，也有一些手术中使用的进口耗材不在此范围内。并且，消费者也需要注意第一年出险的重大疾病，第二年续保后可能被保险公司划为“既往病症”后续不予赔付的情况。

三是要注意费率变动。与重疾险固定费率不同，百万医疗险续保后，随着年龄增长，保费也将随之增加。以“尊享e生2019版”为例，首页宣传的保费是“146元起”，而当输入的年龄达到55岁时，保费变成了1076元，高出7倍，计算下来，年复一年累计缴纳的保险费用并不少。对此，银曾有过相关规定，短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%。消费者在购买保险的过程中也不应忽视费率的变动。

四是要注意免赔额数额是多少，具体指的是癌症还有重大疾病。免赔额指的是对约定数额以下的损失不承担赔偿责任，目前大部分百万医疗险产品规定扣除医保报销部分外，免赔额1万元，即公立医院住院自费累计花销1万元以上，可以报销超出部分。

卫建委最新数据显示，2018年1-11月，全国三级公立医院人均住院费用为1.3万元，二级公立医院人均住院费用为0.6万元，这还是包含医保报销的部分。这说明，百万医疗险的理赔率与件均理赔金额并不大，而真正理赔金额达到百万元的情况更是极少出现，保险公司宣称的保费高达500万元、600万元，均属于营销噱头。据媒体报道，目前百万医疗较大的理赔案例，是众安保险对一名因火灾住院客户的50余万元赔偿，以及平安e生保一份70余万元的理赔申请。

目前来看，尽管产品营销过程中存在噱头，但不可否认的是，百万医疗险具有一定的实用意义。中再寿险数据显示，2018年，百万医疗险全年的新单保费规模达到了170亿元，预计今年全年新单保费规模将达到300亿元，到2021年，中端医疗险可累计覆盖超过2.9亿人，潜力巨大。它与高端重疾险打出差异化，让更多的人花费不多的钱，就能享有一份医疗保障。只是消费者在购买过程中需要认真鉴别，避开“雷区”，选择适合自己的保险产品。

见习编辑：李茜楠 主编：陈岩鹏

男子未在医院购买抗癌药物 保险公司拒绝赔付 法院：患者遵医嘱外出买药，应获赔付

封面新闻记者 曹菲

近年来，越来越多的人选择购买保险给未来提供一份保障。然而，如果不够仔细谨慎，很有可能落入保险条款的“坑”。

近日，四川自贸区法院公布了典型金融案例，在一起人身保险合同纠纷案中，李某治疗淋巴癌期间，未在指定医院检查、购药，保险公司以此不符合合同条款为由拒绝赔付。法院审理认为，李某是遵医嘱外出购药、检查，并非个人错误，判决保险公司全额赔付262633元医药费。

案情回顾

男子遵医嘱外出买药 保险公司因此拒绝赔付

法院介绍，李某在某保险公司四川分公司处投保了“国寿康悦医疗保险 （A 款）”，保险金额为600000元。之后，这款保险停售，李某转投“国寿如E康悦百万医疗保险 （A 款）”，保险金额为2050000元。

在保险期间内，李某被医院诊断为淋巴癌，住院期间以及出院后在普通药房购买药品用于癌症治疗，共产生医药费262633元。保险公司以李某未在合同约定的二级以上（含二级）医院进行治疗并购买药物为由拒绝赔付。

原来，李某购买的第一款保险只规定“药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品”，但是第二款保险中增加了“在医院药房购买”的内容。

法院审理认为，增加内容实质上减轻或免除了保险人的责任，系免责条款。然而，在李某转投保时，保险公司却未作提示和明确说明,该条款不产生效力。

此外，李某在医院外检查、买药也是有充分理由的。由于李某就诊的医院对用于其治疗的处方药品库存不足，同时无相应的检查器械，他只能遵医嘱外出购买案涉处方药品、进行检查，相关责任并非李某过错所致。

综合以上理由，法院判决保险公司赔付李某因治疗案涉疾病产生的医药费共计262633元。

法官说法

保险公司应履行免责条款提示、说明义务

承办法官介绍，近年来，各保险公司为了满足人们日益增长的保险服务需求，开发了大量各式各样的保险产品。这些产品为人们提供了多元的投保选择，同时也为保险公司与投保人之间的利益平衡埋下了更为复杂的伏笔，其中最为关键的就是对保险合同中的免责条款作出公正的理解与适用。

“本案系保险合同免责条款适用的一起典型案例。”承办法官说。该案的审判有利于彰显《保险法》平衡投保人与保险公司利益的立法价值，更有利于引导保险公司全面履行免责条款适用的提示、说明义务，为构建健康、有序、法治的保险市场环境做出了充分贡献。

他进一步解释，本案将《保险法》对于投保人权利保护侧重的抽象立法价值，通过司法裁判的方式凝结为具体的，可直接使用的裁判规则，这对于引导保险公司依法合理设置保险合同中的免责条款具有重要意义，有利于以司法之力治理保险行业免责条款设置的乱象，更利于体现司法对投保人尤其是重症患者的强大保护力度，充分彰显了人民司法公正度与温度的深度融合。

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