阳光百万医疗保险可靠吗—一年一交的百万医疗保险合适吗
揭秘百万医疗保险套路！专家告诉你：这几个坑千万别踩
一、真实案例
一个百万医疗的真实案例，告诉你选择不同，最后结果截然不同！
一位23岁的女客户，在梓瑜姐的建议下，投保了好医保长期医疗。
等待期后发现淋巴有肿块，去医院切除，共花费14000，医保报销2000多，扣除医保报销和免赔额一万元后，好医保在报案两天后报销了余下的1898.41元。而且免除了五年内住院的免赔额。客户对此相当满意。
反观其家人投保“某人寿康悦医疗险”，癌症治疗花费近20万，报销拖了一年，结果理赔部门告诉他“进口口发票不是医院的，不能报销”，现在还是一分钱未报。
因为“某人寿康悦医疗险”条款规定外购药报销不能报。
发生在同一家庭两个截然不同结果的理赔案例，正好说明了百万医疗很重要，选对百万医疗更重要
二、为什么要选百万医疗保险
① 我国的社会医疗保障体系分三级
1.托底层是由政府主导的城乡医疗救助及社会慈善捐助；
2.主干层是由政府牵头，个人和组织共同参与的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗；
3.补充层是大病医疗保险，以及由个人、组织、社会主动自愿参与投保的商业健康险。
简单说就是：政府主导，商保补充，慈善众筹托底的三级模式。
②个人医疗费用支出占比中国最高：
虽然个人支出占比在不断降低，但仍远高于其他发达国家。受各国医疗保险模式不同的影响，各国的医疗费用支出结构也大不相同，我国的个人医疗支出负担重，高达35%，保障力度不足。个人卫生支出压力大，商业健康险客户需求增长。
③据《中国商业健康险白皮书》调查统计数据：客户对大额医疗支出缺乏自信
由于公共医疗保障覆盖范围不足，自费医疗支出，尤其是大额医疗支出，仍是中国客户的主要关心问题。调查显示，客户通常会考虑为应对可能的医疗花销而储蓄。
33%的人表示没有积蓄，
40%的人积蓄不超过10万元人民币，并担心这一积蓄金额对于应对重大医疗紧急情况是不够的。仅有22%的人表示有足够的积蓄以应付未来可能发生的各类健康问题，
37%的人表示没有足够的积蓄应对，另外41%的人不确定积蓄是否足够。
如何解决大额医疗费用问题----首选百万医疗！
三、百万医疗的优缺点
特点：价格便宜（每年几百块）、保额超高（能够报销几百万）。
好处：
1.不限社保用药：打破社保限制，昂贵的进口药品和自费项目，可以100%报销。
2.不限疾病种类：不管是意外还是疾病，不管得了什么病，只要达到免赔额，就可以报销。
3.不限治疗手段：不管是ICU病房费、化疗费、手术费、靶向药品，全都可以报销。
缺点：
1.免赔额高。
大部分百万医疗险，都有每年1万的免赔额，看病自费没花那么多钱，不给报销。
2.不保证续保。
根据的要求，目前没有真正保证终身续保的百万医疗险。
目前保证续保最长的是好医保长期医疗保证续保6年，平安e生保（保证续保6年）版
四、如何挑选一款百万医疗险？
1．关注保障内容
常见的百万医疗险，通常会保障四个方面的内容。
住院医疗、特殊门诊、门诊手术以及住院前后门急诊。
百万医疗保障内容大同小异，但以下几个坑需要注意：
a、住院天数：很多产品每年是没有住院天数限制的，但也有产品会要求最多不能超过 180 天
b、门诊责任：有的不包含门诊手术，或者不保障住院前后的门急诊，比如安联臻爱感恩版、泰康尊享b+、太平洋乐享百万，没有门诊手术。
比如安联臻爱感恩版、泰医保、泰康健康尊享B+、太平洋乐享百万、阳光财险爱健康、太平超e保，不保障住院前后门急诊。
c、特殊门诊：个别产品会在特殊门诊保障上设置年限额，比如不超过基本保额的 20%。例如泰康健康尊享b+，保额50万，但是又规定了，门诊恶性肿瘤放化疗每年限额10万，门诊肾透析每年10万。
还有大都会的都会天使，对于恶性肿瘤靶向药及相关基因检测费、门诊手术费，都有不超过年度保额30%的限制。
阉割手术材料费：太平洋乐享百万的条款中，规定手术材料费，单位价格必须在1000元以下。
这些都是大坑，这种产品不要买！
2.关注续保条件
续保是否要审核？停售是否可以续保？
买续保不用审核，不会因健康情况发生改变或者发生理赔而拒绝续保，就算停售也可以续保的产品，最好！
保证续保：在保证续保期间内，保险公司不会因为被保险人的健康状况或者历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请；且在保证续保期内，投保人的保证续保权不会因为该保险的统一停售而终止，产品停售可以续保到其他产品上！比如好医保长期医疗有6年保证续保，平安e生保保证续保版
承诺续保：保险公司不会因为被保险人的健康状况或者历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请，但如果产品停售了，续保权就没有了，不可以续保到其他产品
目前大部分医疗险都是承诺续保，会存在一定的停售风险，所以建议优先选健康险或者寿险公司的医疗险而不是财险公司的，建议购买产品销量大的在保险市场持续性销售的产品来买，停售风险较少。
3．关注增值服务
增值服务：比如费用垫付、外购药报销、就医绿通、质子重离子治疗等。
而像基因检测、法律费用、健康奖励这种比较一般的服务，市场上可替代性很强，不用过分关注。
4．关注保额和免赔额
很多医疗险虽然号称 300 万、600 万保额，但其实更多的只是噱头，因为这些产品大多只报销公立医院普通部，根本花不了这么多钱。
目前大多数百万医疗险的免赔额是 1 万，重疾/癌症 0 免赔。
免赔额过低的产品由于理赔概率大，导致产品亏损的概率高，所以稳定性值得担忧。免赔额 1 万是比较合理的。
5.关注就诊医院：一般百万医疗报销的医院为二级及二级以上公立医院普通部，特需部和国际部、私立医院是不报销的；但是复星联合的乐享一生百万医疗的报销医院是二级及以上的医保定点医院的普通部，所以私立公立医院都可以。如果不清楚医院的等级和公立私立情况，可以打电话到医院问问，这是最方便的办法。
6.关注外购药报销:
百万医疗外购药规定。
外购药大部分是癌症药，百万医疗可以解决癌症药报销。
百万医疗保障特殊门诊，条款一般为下图：
也就是说不管住院还是门诊期间的，符合合理且必要的癌症药都可以报销。
那百万医疗会报销外购药吗？会！具体4款百万医疗的外购药报销规定如下：
五、四款线上优秀的百万医疗
依照以上6点挑选了4款线上最优秀的百万医疗，以下是各自的优缺点：
（1）人保好医保长期医疗：费率最低，支持月交；就医绿通、垫付服务都兼顾；每6年为保证续保，保证续保期内停售可续保到其他产品
（2）平安e生保保证续保版：平安健康大公司品牌大，有6年保证续保。乙肝携带、乙肝小三阳可除外承保；但是没有住院垫付服务，费率排第三
（3）复星联合乐享一生，每年交保费，保障期间为5年。可选5千或1万的免赔，就医医院为医保定点的二级及二级以上医院就可以了，私立公立医院都可以；就医绿通、垫付服务都兼顾；费率最高
（4）众安尊享一生2019：费率排第二，没有保证续保，但是停售可以续保到其他尊享系列的产品里面。质子重离子报销100%，限额100万，好医保长期医疗只报销60%。最优秀的是它的增值服务：绿色就医通道、住院垫付、免费基因检测赠送、外购靶向药定点药房支付等。现在也支持月交。
六、身体有异常百万医疗怎么选？
身体健康的就在这四款里面挑选都不会错，如果身体有异常的情况：
1.三级高血压，高压不超过180可以选，太平医保无忧2019版。这款产品也接受60-65岁的老人投保。
2.甲状腺有问题的，看看众安尊享e生优甲版，
甲状腺结节1-3级都能标体通过；甲状腺结节4-6级，包括甲癌术后半年情况良好的
都有机会买！只除外甲状腺疾病。
如果还有保险问题，私信我
人文保险，致力于为保险消费者和代理人，搭建基于社群的良好生态，为客户提供更具有人文关怀的保险服务。保险，让生活更美好，欢迎持续关注“梓瑜说人文保险”。
营销欺诈，阳光保险住院万元护医疗保险误导消费者投保
摘要：争议点，住院医疗1万保额，营销宣传界面和电子保单存在明显差异，电子合同将保额分为低段保额1500，中段保额8500（加起来是1万）（实际情况是大部分消费者只能报销1500），并且未附加任何说明，客户不懂，打电话问客服，阳光保险的客服也答不上来。客户买保险，当然是看宣传界面，然后点击购买，走投保流程。分段的事情应该在宣传界面如实告知消费者，消费者有知情权。真相：二线城市，医疗费用在10万以内都属于低段，通俗点说也就是阳光的这份医疗，客户买了，以为可以报销一万，但实际上是如果你住院花的钱在10万以内，最多报销只有1500。相信看到这里，你应该知道消费者有多么生气了吧
阳光住院万元护 产品电子版保险责任内容如下：
阳光住院万元护 百万医疗黄金搭档（居然还声称是黄金搭档）
保险责任
意外身故和伤残 10万
门诊医疗（仅限意外） 1万
限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
住院医疗（含疾病和意外） 1万
等待期60天，限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
免赔 （住院与意外）
意外门诊免赔额100元。住院免赔：0--9岁投保：每次住院免赔300元；10--39岁投保：每次住院免赔200元；40--50岁投保：每次住院免赔额500元；以投保年龄为准，投保后当年保单免赔额不随年龄调整。
看上去是一款不错的产品，因为价格很美，才163。责任看上去中规中矩。
营销宣传界面
营销宣传界面
在常见问题一栏也找不到任何关于这个低段，中段的分类解释
Q:那么这个保险和我买的其它商业医疗保险有冲突吗？是两边都能报销吗？
A：您好：保险为补偿损失作用，不能重复报销，但一个保单报销完还剩余的住院费用，可以在另一个报销。比如您住院花费10000元，其中2000元在社保报销了，如果剩余的8000在其它保险下报销2000，那么这款保险可以在剩余的6000元中，扣除免赔额后按比例报销，发票原件报销后，再还给你您可以继续去另外一家报销剩余部分
在上述的产品介绍和常见问题回答的的描述中，介绍这款产品是百万医疗的黄金搭档，解决1万元内的医疗报销问题。
产品介绍中责任划分为：
1、意外身故和伤残 保额10万
2、门诊医疗（仅限意外） 保额1万
3、住院医疗（含疾病和意外） 保额1万
共三个部分，其中针对第3个住院医疗责任的解释为：
住院医疗（含疾病和意外） 保额1万
等待期60天，限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
常见问题解答中也是参考以上文字内容做解答，并未做其它解释和说明。
按照文字介绍和常见问题解答，这个问题答复中提到的假设案例，客户住院花费10000元，通过社保和其他商业保险报销来4000元，“剩余6000元，扣除免赔额按比例报销”，假设客户30周岁，6000元中有5000属于社保内费用，
那么剩余的就应该按照（5000—200（免赔额）=4800）*100%=4800。按照4800元报销。
在投保前的所有文字介绍里都告知客户，住院医疗保额1万，并未提到保额分段。
但在电子保单中 个人医疗保险条款（2012版） 中，保险责任说明如下
其中个人医疗住院划分成了“住院医疗低段保险金 保额1500元”和“住院医疗中段保险金 保额8500元”两部分，且找不到任何解释。
在电子保单特别约定一栏中有这么一条解释：
住院医疗保险金（含意外和疾病），免赔额分按不同年龄段，具体分为以下三种： 30天（含）-9周岁(含)，300元/次；10周岁（含）-39周岁（含），200元/次；40周岁（含）-50周岁（含），500元/次。若被保险人先行通过其他渠道（包括但不限于社保或其他商业保险）获得住院医疗赔付的，保险人对剩余的医疗费用按100%报销；若被保险人未获得过住院医疗赔付的，保险人按80%报销。
依然对分段没有任何解释！
针对住院报销保险责任中，分低段和中段分别如何理赔的问题，6月14号、6月20号两次致电阳光客户95510咨询该问题，客户告知对于如何理赔他们也无法解答，要向公司反馈后回电解释。一直等到7月1号，半个月后才接到阳光保险北京座机打来的电话，工作人员解释低段的报销额度为1500元，中段的报销额度为8500元，分段标准要参考客户参保当地社保局的标准，具体情况要我自己咨询当地社保局。
赤小兔致电社保局后，再联系阳光保险与工作人员确定，才理解如何理赔
以武汉社保局关于武汉市三甲医院医保报销分段为例
三甲医院，住院报销，免赔额800元，801元---10万元为一个档，报销比例86%。也就是保单中所载明的低段保险金。按照条款约定，被保险人若在武汉市三家医疗住院治疗，医疗费用在10万元以内，这款阳关保险产品最高报销额度是1500元。超过10万元以上部分，按照中段报销，最高报销额度8500元。
暴露的核心问题：
1、产品宣传内容存在一定程度的误导，没有在责任中说明住院医疗保额分低段保额和中段保额。介绍版本的保险责任与保单中的保险责任不一致。保额太低。
2、在常见问答中也没有解释清楚低段保额和中段保额分开赔付
3、未告知住院医疗报销要参考参保客户当地医疗报销政策，政策不同，赔付也不同。
4、没有案例解释如何分段报销
5、对于自己公司在售保险的责任内容，电话客服一问三不知，客服人员居然无法解释，本公司专业客服都看不懂，客户如何看的懂？
6、办事效率太低，两次致电咨询，过了半个月才接到电话，仅解释了分段的赔付最高保额，具体如何分段，还要自己问当地社保部门。消费者经得起这样的折腾？如此条款是怎么通过备案审查的？
后续：我们已经接受之前投保客户的委托向投诉阳光保险，已经受理，并将问题反馈给阳光保险。同时如果有其他消费者遇到此事，可联系我们，发送电子保单到我们的邮箱complain@ct-finance.com，我们将免费为大家提供法律咨询支持。如有理赔发生，且赔付金额不足，我们亦可提供协助！
