医疗质量管理方案及措施,医疗质量6个方面

医疗安全（不良）事件的管理制度、流程及奖惩办法

医疗安全（不良）事件管理制度

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的。

分级管理

按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为I、II、III、IV四个等级。

（一）I级事件一警告事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

包括：

1、重大医疗质量安全事件：

1.1造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官官组织损伤导致严重功能障碍。

1.2造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他导致严重功能障碍。

2、特大医疗质量安全事件：（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）造成3人以上死亡亡或重度残疾。

(二)II级事件一不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损损害。

一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

(三)lll级事件一无后果事件(临界差错):虽然然发生了错误事实,但未给机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全(不良)事件。

(四)IV级事件一隐患事件(未遂事件):由于及及时发现,错误在实施之前被发现并得到纠正,未造成危害的事件。

事件分类

(一)按照医疗风险发生前预防与否,可分成可预防类和不可预防类;

(二)按照医疗安全(不良)事件发生的风险影影响损害群体分类,可分成患者及其家属安全类、员工安全类和医疗机构安全类;

(三)按照管理类别划分为13类,在管理类别的基基础上按照医疗机构提供的服

务项目分类：

1、医疗管理类：包括医疗处置（诊断、治疗、技术操作不当）、医疗文件、手术类（手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留体物在患者体内）、镇痛类（方式、部位、药品剂量错误、过程观察不认真）、患者辨识类﹣诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）、介入诊疗（导管）类、口腔治疗类、康复治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类等；

2、护理管理类：包括跌倒类、坠床类、压疮类、管路类（滑脱、自拔）、处置治疗类、烫伤类、患者辨识类诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）;

3、药品管理类：包括药物治疗类、药品不良反应、药品质量类、药品滥用类、用药错误、药瓶存储类、制剂管理类等；

4、医技管理类：包括病理类／医技检查类／医学检验类（丢失或弄错标本、拍错部位、漏报、错报、迟报）;

5、输血管理类：包括输血类（交叉配血错误等）、输血不当、存储不当、传送不当、核对不当、执行不当；

6、器械管理类：仪器（设施、设备）类、医用耗材；

7、院内感染管理类：包括医源性感染事件、特殊医院感染事件、器械相关感染；

8、职业防护管理类：血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类；

9、信息管理类：网络攻击类、信息泄露类；

10、后勤管理类：转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类；

11、治安管理类：安全保卫类、患者自杀／自残、患者走失、婴幼儿被偷窃、骚扰、侵犯、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员；

12、医疗服务类：患者或家属对工作人员不满、投诉；

13、其他事件：非上列之异常事件。

报告原则

1、自愿性（非强制性）：医务人员有自愿参与的权利，提供事件信息和报告是其自愿行为。

2、保密性（匿名报告）：对本次事件的报告人和报告中涉及的其他人和部门的信息保密，有可以匿名报告的途径。

3、非处罚性（免责）：报告内容不作为报告人、被报告人或其他相关部门的违规处罚依据。

4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行公开分析，用于医院质量管理持续改进，但对报告人、被报告人及其部门信息给予保密。

报告方式

1、表单报告；

2、紧急电话报告：仅限于在不良事件中可能迅速引发严重后果的（意外坠楼、突发死亡）紧急情况使用；

3、院内网络直报；

4、匿名上报（院长信箱）：质控办每周查阅一次。

报告内容：真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

报告表：规范化填写表单各项内容，不空项、不漏项、不涂改、字迹可辩清晰。

报告流程

1、I、II级事件属于强制性（要求员工必须）报告范畴，主管医护或值班人员在发生或发现I、II级事件时，当事人除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向本科室负责人报告，科室负责人及时向相关职能部门／总值班报告，相关职能部门核实后报告分管院领导和医疗安全（不良）事件管理委员会（特大事件2小时内报告、重大事件6小时内报告、一般事件24小时报告）。24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报归口分平台。

2、III级、IV级事件属于鼓励性报告事件，执行非处罚措施。主管医护或值班人员在发生或发现III、IV级事件时，当事人立即报告科室负责人，并报告主管职能部门，及时采取措施，降低危害。24-48小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报归口分平台。

3、要求全员在发生或发现的第一时间，及时报告。凡属I级、II级事件，与院领导达成统一意见后，需要向上级卫生行政部门报告的应按照规定逐级上报（特大事件2小时内报告、重大事件12小时内报告、一般事件15日内报告）。

处置平台

1、医疗相关事件﹣﹣报医务部

2、护理相关事件﹣﹣报护理部

3、院感相关事件﹣﹣报感染控制办公室

4、门诊相关事件﹣﹣报门诊部

5、药品相关事件﹣﹣报药学部

6、医疗器械相关事件﹣﹣报设备器材部

7、后勤、治安相关事件﹣﹣报保障部

8、输血相关事件﹣﹣报输血科

9、信息相关事件﹣﹣报信息部

10、投诉相关事件﹣﹣报办公室

奖惩

1、鼓励员工自愿报告、非惩罚性报告，对于积极主动报告、及时报告并能有效干预降低事件影响度（危害性）等情况的科室或责任人免于处罚或给予表彰、奖励50元／件。

2、对认真执行医疗安全（不良）事件报告制度，发现医疗安全与质量隐患，杜绝重大安全事故发生，挽回医院损失的隐患事件，经医疗安全（不良）事件管理委员会审核后，给予上报科室、个人全院通报表扬和物质奖励50-1000元。

3、原则上对I、II级事件不再进行奖励。

4、对瞒报、漏报、谎报、缓报等造成严重不良后果的科室、部门、相关责任人，依据医院相关规定和制度进行处罚。

4.1瞒报（故意隐瞒已经发生的事件，并经有关部门查证属实的）：属于I级、II级事件，将依据事件性质、情节轻重等按国家及医院相关规定执行，扣罚科室当月奖金1000元（其中科主任承担40%，责任人承担60%)，同时取消当年度科室或个人的评优、评先资格；III级、IV级事件视情节轻重给予科室或当事人处罚200元／件。

4.2漏报（因过失对应当上报的事件或者事件发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的）：职能部门通过投诉、监控、随访等途径发现的不良事件，对未按要求报告或发现不良事件匿而不报的科室，I级、II级事件将依据事件性质、情节轻重给予处罚200-1000元／件（科主任承担40%,责任人承担60%);III级、IV级事件处罚责任人200元／件。

4.3谎报（故意不如实报告事件发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等有关内容）：经相关部门查证后，（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）发现故意不如实报告事件的，处罚责任人200元／件。

4.4缓报（报告事件的时间超过规定时限）；对I级、II级事件，将依据事件性质、情节轻重给予处罚200-1000元／件（科主任承担40%，责任人承担60%);III级、IV级事件处罚责任人200元／件。

5、对未完成每百张床位年报告≥15件的科室全院通报批评。

6、对职能科室超3个工作日延误反馈者，超7个工作日未进行持续追踪的全院通报批评。

7、以上奖惩均纳入医疗质量考核管理。

来源：护理总动员（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）

发布 | 印发重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）

近日，国家卫生健康委重磅发布了《重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）》，此次增加了部分反映重症资源配置结构的指标，强化了重症资源配置的合理性监测，为提升医疗服务质量树立了新的标杆。在此背景下，科进软件积极响应，以全院指标管理系统，为医疗机构量身打造数字化质控解决方案，助力医院精准对接新要求，实现医疗质量的飞跃式提升。

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，提升医疗服务同质化水平，我委组织对重症医学专业医疗质量控制指标进行了修订，形成了《重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）》。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。

本通知自印发之日起施行。《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》同时废止。

国家卫生健康委办公厅

2024年9月12日

附件：重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）

一、质控指标修订的背景和必要性

质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。2015年，我委印发《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》，对提升重症医学专业医疗质量管理水平，保障医疗安全起到了重要作用。近年来，随着行业发展，重症医学领域产生了一些新的高质量循证证据，推动重症医学诊疗理念不断进步，相关诊疗指南也进行了多次更新，原有的质控指标已经不能满足工作需要。根据行业发展现状，结合既往工作经验，我委组织国家重症医学专业质控中心修订了《重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）》。

二、主要内容

本次修订的指标主要包括以下几个方面：一是增加了部分反映重症资源配置结构的指标，如医师床位比、护士床位比，加强对重症医学资源变化情况的监测。二是将近年来行业高度关注的，影响患者预后功能的关键技术，如：俯卧位通气、镇静镇痛等纳入。三是对部分原有指标的定义、计算公式、意义根据既往使用情况和行业发展进行了更新，并充分考虑指标相关信息的可获得性，便于在实际工作中应用。后续，我们将根据工作需要和行业发展，不断健全和优化重症医学专业质控指标体系。

三、指标的应用

各级各类医疗机构要充分认识质控指标的重要意义，准确把握质控指标的定位和内涵，发挥质控指标的工具性作用，结合自身实际情况，利用质控指标开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗安全，持续推进重症医学医疗服务能力建设。各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，结合辖区内实际情况，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，规范指标应用，避免将质控指标异化为对监测对象的约束性要求，促进医疗机构高质量发展。

新版质控指标中，医师床位比、护士床位比等资源配置结构指标的加入，凸显了国家对重症医学资源高效配置的重视。科进软件的全院指标管理系统，通过智能化数据采集与分析，实现对指标的实时、精准监测。医院管理者可轻松掌握资源分布与利用情况，及时调整优化，确保每一份资源都能发挥最大效能，为患者提供更优质的医疗服务。

科进软件的全院指标管理系统是一款专为医疗机构设计的信息化解决方案，旨在通过数据驱动的方式，全面提升医院的管理效率和医疗质量。该系统集成了先进的数据采集、处理、分析与展示技术，为医院管理层提供了全面、实时、准确的运营数据支持，助力医院实现精细化管理。系统核心功能：

• 指标定义与配置：系统支持用户自定义各类医疗质量、运营效率、患者满意度等关键指标，灵活适应不同医院的管理需求；提供丰富的指标模板和配置工具，帮助用户快速构建符合医院实际情况的指标体系。
• 数据采集与整合：5种采集技术，自动化采集医院各业务系统的数据，如HIS、LIS、PACS等，减少人工录入错误，提高数据准确性；支持多种数据源接入，确保数据的全面性和时效性。
• 数据分析与挖掘：强大的数据分析引擎，支持多维度、多角度的数据分析，帮助用户深入挖掘数据背后的价值。提供丰富的数据可视化工具，如仪表盘、报表、图表等，直观展示分析结果，便于管理层快速决策。
• 预警与监控：设定指标阈值，实现自动预警功能，对异常数据进行实时监控，确保医院运营安全。提供多维度预警报告，帮助用户快速定位问题根源，采取有效措施进行干预。
• 决策支持与报告：根据医院管理需求，生成各类管理报告，如运营报告、质量报告、指标报告等，为管理层提供决策支持。支持自定义报告模板和导出功能，方便用户按需生成和分享报告。

附件.重症医学专业医疗质量控制目标