allen试验改良方法;allen试验的方法及意义

随着老龄人口快速增加，近年来我国脑血管疾病发病率呈现逐年升高趋势。有数据显示，我国40岁以上人群脑血管疾病人口标化患病率已由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。脑血管疾病危险性较高，若诊治不及时将严重威胁患者身心健康甚至生命安全。脑血管造影是诊断脑血管疾病的“金标准”，由于股动脉较粗、穿刺成功率较高等原因，经股动脉入径（transfemoral approach，TFA）成为脑血管造影的经典入径。但TFA并发症较多（主要包括血栓形成、动静脉瘘和假性动脉瘤等）且发生率较高（1.5%~3.0%）［2-3］，因此，笔者所在科室自2020年开始逐步采用经桡动脉入径（transradial artery approach，TRA）代替TFA行脑血管造影。

虽然TRA行脑血管造影具有并发症少［4］、不影响患者术后下床活动等优势，但仍有一定缺陷，如患者可能会在术中及术后出现血管痉挛，术后出现桡动脉闭塞或因压迫止血不当而引起血肿等。通过对桡动脉穿刺技术进行改良，笔者所在科室自2021年7月开始选择经远端桡动脉入径（distal transradial artery approach，dTRA）行脑血管造影。本研究通过对比TRA与dTRA行脑血管造影的有效性、安全性及满意度，旨在探讨dTRA在脑血管造影中的应用价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2020年1月—2022年6月在江苏大学附属武进医院神经外科住院并行脑血管造影的患者135例，根据脑血管造影入径分为TRA组（n=72）与dTRA组（n=63）。两组患者性别、年龄、基础疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究经江苏大学附属武进医院委员会审查通过（审批号：武医委【2019】82号），所有患者或其家属签署知情同意书并了解相关操作。

1.2　纳入与排除标准　纳入标准：（1）具备脑血管造影指征且无脑血管造影禁忌证，其中脑血管造影指征包括颅内血管性疾病和头面部疾病治疗后复查、术前检查头面部富血供肿瘤、蛛网膜下腔出血病因检查、疑似脑静脉病变、寻找脑血管疾病病因、明确颅内占位病变血供与周围血管关系、急性脑血管疾病需动脉溶栓治疗，脑血管造影禁忌证包括穿刺点局部感染、并发脑疝、对介入治疗器材过敏、对含碘造影剂过敏或不能耐受［5］；（2）穿刺点皮肤完整，无损伤、感染等；（3）Allen试验阴性；（4）远端桡动脉搏动良好。排除标准：（1）一般情况较差、不能耐受脑血管造影；（2）存在严重神经功能/精神障碍，不能配合检查；（3）严重脏器功能不全；（4）桡动脉末梢阻塞性病变［6］。

1.3　脑血管造影方法　对于TRA组患者，选择其腕关节区桡动脉搏动最强处作为穿刺点，术后采用充气式止血绑带进行压迫止血：将鞘管拔出约2 cm后，将止血绑带绿色标记处对准腕关节区桡动脉穿刺点，调整好粘扣松紧度后采用自带充气注射器将13~15 mL空气注入气囊，每2 h放气1次，2 mL/次，共5次，之后继续压迫止血；以无出血为标准，一般在术后18 h撤除止血绑带。需要注意的是，在压迫止血过程中，若患者诉手指麻木、腕部疼痛或手掌明显肿胀，则提示压迫过度，需及时调整粘扣松紧度。

对于dTRA组患者，选择其拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间（鼻区）桡动脉远端作为穿刺点（图1A），术后先采用一3 cm×3 cm无菌纱布对叠成方形后置于穿刺点，再采用弹力绷带进行加压包扎（图1B），一般在术后1~2 h解除部分压力，8~10 h后完全解除压迫。

选择标准的正侧位，采用Zeego血管造影系统（德国西门子公司）、高压注射器（德国MEDRAD Mark7 Arterion）、5F Simmon2型造导管（Cordis公司），在0.035″软导丝（长为260 cm）引导下完成两组患者脑血管造影。造影剂统一采用碘克沙醇注射液，控制颈总动脉流速为5~6 mL/s、流量为8~10 mL，锁骨下动脉流速为5~7 mL/s、流量为8~10 mL，椎动脉流速为3~4 mL/s、流量为5~6 mL；采集时间为动脉期至静脉期的完整循环周期。两组患者脑血管造影由同一位具有丰富脑血管介入诊疗经验的医师完成。

1.4　观察指标

1.4.1　有效性指标　比较两组患者穿刺时间、脑血管造影时间、穿刺成功率，其中穿刺时间指穿刺针刺破皮肤至动脉鞘置入成功时间；脑血管造影时间指穿刺针刺破皮肤至手术完成、穿刺点加压包扎完毕时间；穿刺成功指动脉鞘成功置入并可实施脑血管造影。

1.4.2　安全性指标　比较两组患者X线暴露时间及脑血管造影后3 d内穿刺点并发症（包括假性动脉瘤、穿刺动脉闭塞和穿刺点皮下血肿等）、严重心脑血管事件（包括急性脑梗死、短暂性脑缺血发作、急性心肌梗死等）发生情况，其中X线暴露时间指数字减影血管造影过程中X线照射时间。

1.4.3　疼痛程度　采用数字分级法（numerical rating scale，NRS）评估两组患者脑血管造影后24 h疼痛程度；评分范围为0~10分，以0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，8~10分为重度疼痛。

1.4.4　满意度　根据参考文献［7］中的满意度调查表评估两组患者脑血管造影后24 h满意度，该满意度调查表Cronbach' s α系数为0.812，包括主管医生的服务、主管医生的技术、治疗方案的解释、治疗费用、治疗结果、护士的技术、护士的服务、医院的医疗设施、病区环境、医院伙食共10项，每项满意计10分，基本满意计8分，不满意计6分，总分100分；以总分介于90~100分为十分满意，介于80~89分为基本满意，<80分为不满意。

1.5　统计学方法　采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。本研究计量资料（包括年龄、穿刺时间、脑血管造影时间、X线暴露时间）均符合正态分布，以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料（包括性别、基础疾病、穿刺成功率、穿刺点并发症发生率、严重心脑血管事件发生率）以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料（包括疼痛程度、满意度）的比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05（双侧）。

2　结果

2.1　有效性指标　dTRA组患者穿刺时间、脑血管造影时间长于TRA组，穿刺成功率低于TRA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2　安全性指标　TRA组、dTRA组患者X线暴露时间分别为（6.2±1.2）、（6.3±1.4）min，差异无统计学意义（t=0.430，P=0.670）。TRA组出现皮下血肿3例，桡动脉闭塞2例，脑血管造影后3 d内穿刺点并发症发生率为6.9%；dTRA组出现远端桡动脉闭塞1例，脑血管造影后3 d内穿刺点并发症发生率为1.6%。两组患者脑血管造影后3 d内均未出现严重心脑血管事件。两组患者脑血管造影后3 d内穿刺点并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.271，P=0.132）。

2.3　疼痛程度和满意度　dTRA组患者脑血管造影后24 h疼痛程度轻于TRA组，满意度高于TRA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3　讨论

脑血管造影对脑血管疾病的诊断准确率较高，是临床诊断脑血管疾病的重要手段［8］。由于股动脉较粗、易于定位、穿刺成功率高且适用范围广，因此TFA被广泛应用于脑血管造影，是既往脑血管造影的首选入径且相关经验、技术较为成熟［9-10］。但由于股动脉位置较深、部分患者腿部脂肪较厚等，TFA行脑血管造影后进行压迫止血易出现假性动脉瘤、动静脉瘘等严重并发症［11-12］，同时患者需要制动、卧床，易引起排尿困难、下肢深静脉血栓等［13-14］。近年来，随着介入诊疗技术的快速发展，TRA行脑血管造影亦得到快速发展。研究表明，TRA穿刺具有出血量少、患者无需卧床、穿刺点局部并发症较少等优点［15-16］，但多次穿刺时易引起桡动脉痉挛甚至闭塞（发生率为1%~10%）［17］、迷走神经反射、桡动脉假性动脉瘤等［18］。

PYLES等首次于1982年经鼻区行远端桡动脉置管术，此后KIEMENEIJ等［19］研究证实经鼻区远端桡动脉行冠状动脉介入治疗安全、有效，并可避免桡动脉损伤等并发症的发生。近几年，远端优先的理念逐渐推广开来，以鼻区或合谷穴区为穿刺点的dTRA开始进入心脑血管介入医生的视野。dTRA的优势在于：（1）选择鼻区或合谷穴区作为穿刺位点可以确保压迫止血期间或穿刺闭塞动脉时前臂桡动脉血流动力学稳定；（2）远端桡动脉穿刺部位更表浅、压迫止血时间更短且加压包扎后基本不影响腕部活动，有利于降低因传统加压包扎、静脉回流受阻而导致的手部肿胀、疼痛发生率，提高患者舒适度和满意度［20］。

与TRA行脑血管造影相比，dTRA行脑血管造影具有以下优点：（1）脑血管造影后压迫止血时间较短且不需制动，通常在完成脑血管造影后4 h即可撤除弹力绷带；（2）出血并发症少，严重并发症发生率极低；（3）桡动脉闭塞发生率低；（4）患者疼痛程度较轻，满意度较高；（5）脑血管造影后患者体位舒适度较高，压迫止血耐受性较好。但与TRA行脑血管造影相比，dTRA行脑血管造影也具有以下缺点：（1）穿刺时间较长，穿刺失败率较高；（2）远端桡动脉相对更细，穿刺难度较高；（3）对于少数患者不适用。

本研究通过对比TRA与dTRA行脑血管造影的有效性、安全性及满意度，发现dTRA组患者穿刺时间、脑血管造影时间长于TRA组，穿刺成功率低于TRA组，分析其原因主要与远端桡动脉较细、穿刺难度较大、术者存在一定“学习曲线”有关；两组患者X线暴露时间、脑血管造影后3 d内穿刺点并发症发生率均无统计学差异，且两组患者脑血管造影后3 d内均未出现严重心脑血管事件，提示TRA与dTRA行脑血管造影的安全性相当；dTRA组患者脑血管造影后24 h疼痛程度轻于TRA组，满意度高于TRA组，分析其原因主要与dTRA行脑血管造影后患者活动基本不受影响、舒适度较高、护理操作相对简单、接受度较高等有关。需要指出的是，本研究为单中心、回顾性研究，存在一定选择偏倚和信息偏倚，还需多中心、大样本量研究进一步证实dTRA行脑血管造影的有效性、安全性等；同时，由于缺少穿刺前超声检查，未能充分评估桡动脉及远端桡动脉直径，可能会在一定程度上影响穿刺成功率及穿刺时间，今后条件允许情况下需进一步完善。

综上所述，与TRA行脑血管造影相比，dTRA行脑血管造影亦安全、有效，有利于减轻患者疼痛、提高患者满意度，可作为脑血管造影的备选入径之一，而随着介入诊疗技术的不断发展及介入诊疗材料的换代出新，dTRA行脑血管造影/介入治疗技术会更加成熟，应用前景会更加广阔。

数据可用性声明：支撑本研究的数据已在中国科学院科学数据银行（ScienceDB）公开发布，DOI为10.57760/sciencedb.j00150.00014，CSTR为31253.11.sciencedb.j00150.00014，访问链接为https://doi.org/10.57760/sciencedb.j00150.00014.

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：陆彬，项崇，袁雪松，等. 经远端桡动脉入径在脑血管造影中的有效性、安全性及满意度研究［J］. 中国全科医学，2023，26（27）：3378-3382. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0882.