江苏形成可推广“医改样本” 分级诊疗快速推进

8月10日，国家卫生计生委召开新闻发布会，介绍江苏省综合医改试点经验。数据显示，改革落地一年半来，江苏居民个人卫生支出占卫生总费用比重明显下降，城市公立医院医疗收入上升、药占比下降。针对基层能力不足的“短板”，江苏省大力推进医疗资源下沉，通过家庭医生和分级诊疗等措施“激活”了基层医疗。

成效 形成一批典型经验做法

根据国务院要求，2015年起，江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点，2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市为试点省份，综合医改试点省份达到11个。

8月10日，作为首批国家首批综合医改试点省份的江苏省公布了医改一年半以来的“成绩单”：医改已从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进，综合改革探索总体进展顺利，形成了一批典型经验和做法。

在当天召开的发布会上，江苏省医改办主任、江苏省卫生计生委主任王咏红表示，江苏医改已取得重要进展和阶段性成效，重点领域实现“六个全覆盖”：一是公立医院综合改革实现全覆盖，在2013年所有县级公立医院实施综合改革基础上，2015年全省所有城市公立医院全部实行药品零差率销售，启动综合改革;二是大病保险制度实现全覆盖;三是基本药物制度实现全覆盖;四是基层机构达标建设和全科医生配备实现全覆盖，所有社区和乡、村卫生机构建设全部达到国家标准，所有基层机构均配有合格全科医生，其中90%以上有2名;五是医疗卫生机构信息化应用实现全覆盖;六是包括流动人口在内的全体居民基本公共卫生计生服务全覆盖。免费服务项目达12类45项，居民健康水平连续多年位居全国前列。

统计数据显示，改革成效逐步显现。与上年同期相比，城市公立医院医疗收入上升15%，平均住院日缩短0.8天，药品和检查收入分别下降7%和2%，药占比由44%下降到38%，医疗服务量、人均住院费用基本持平。从患者体验看，医疗费用负担也有降低。居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，为近20年最低水平。政府卫生支出从2010年的246.69亿元增加到2015年的647亿元，连续五年增幅超过20%。

亮点 补足基层医疗水平不强短板

值得注意的是，建立医疗资源均衡、科学合理的分级诊疗制度成为江苏本轮医改试点的一大亮点。《经济参考报》记者了解到，江苏省采取医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医秩序。

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。简单地说，分级诊疗就是要形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。

据了解，“基层医院留不住病人、留不住病人越办越弱”的恶性循环曾是分级诊疗制度建立的一道坎，改革必须将医疗卫生工作重心下移和医疗卫生资源下沉。

淮安市淮阴区是江苏省率先实现“县域内就诊率90%”这一目标的地区。当地90多万人口中，九成人看病不出区，六成人住院在乡镇卫生院，三成人住院在区级医院。

《经济参考报》记者在当地基层医疗卫生机构看到，诊疗流程合理，就医环境温馨，门诊大厅井井有条，住院部也没有其他基层卫生机构出现的床位大量空余状况。以淮阴区刘老庄中心卫生院为例，服务辐射人口约七万人，拥有现代化门诊楼、国医馆，目前开放病床150张。2015年共完成门急诊量101217人次，是医改前的四倍。

“为达到这样的状态，需要加大医改投入，强化激励机制建设，充分调动基层医务人员的积极性，同时不断提升基层卫生服务能力。”淮安市淮阴区区长朱晓波对记者表示，淮阴区优先保障基层医疗卫生机构医改资金，近年来累计投入4.6亿元，实施基层医疗机构新改扩建项目34个。同时，创新薪酬分配，待遇留人。建立按工作业绩取酬绩效分配机制，突出向一线和业务骨干倾斜。每年还投入100万元设立人才专项资金，用于边远薄弱乡镇卫生人才培养和工作津贴。

据了解，除淮安外，苏州、盐城、启东等地也出台了多项“强基层”措施。目前，江苏基层诊疗人次已占诊疗总数的60%，86%的新农合住院病人在县域内治疗、最高的县达97%。同时，各项政策和投入全方位向基层倾斜，将财政资金集中投向基层，2014年至2016年省级财政分别安排基层卫生补助资金64亿元、80.28亿元、91亿元，分别占补助资金总额的93.31%、93.58%、94.68%。

“基层能力不强仍是一大短板，下一步将更大力度地补短板。”王咏红表示，在进一步加强基层机构建设的同时，将深化完善基层机构运行机制改革，提升服务能力，充分调动基层机构和人员积极性。在分级诊疗制度上，将全面推行市区一体化、县乡村一体化改革，尽快使所有基层医疗卫生机构全部加入医联体，并建立双向转诊绿色通道。

模式 打造家庭医生“江苏样本”

今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等六部门联合制定《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

在这一方面，江苏省也提供了可供推广的“样本”，全省推行签约服务个性化。具体而言，在农村，依托乡镇卫生院健康管理团队技术支撑，以村卫生室为签约服务主体、乡村医生为签约服务第一责任人，推出针对群众个性化需求的服务包，签约居民除免费享受基本公共卫生服务外，基本医疗和个性化延伸服务在扣除新农合基本补偿后可享受收费打包优惠。在城市，成立由全科医生、社区护士、公卫医师等联合组成的家庭医生服务团队，变“坐堂医生”为“健康管家”，建立起持续稳定的“一对一”服务契约关系，打通服务群众“最后一公里”，实现服务群众“零距离”。

“我感觉和患者的距离更近了，此外我的收入也增加了。”淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心医生朱成芳告诉《经济参考报》记者，自己从2014年初成为一名家庭医生，作为家庭医生最大的体会，是真正能和老百姓融合到一起，“现在很多地方医患关系很紧张，医生不可能面面俱到，但是通过家庭医生这种方式，缓和了很多矛盾。我们手机是24小时开机，老百姓可以随时找到我们”。

金碧湖畔社区一位居民告诉记者，家里一位老年患者由于脑梗塞形成了后遗症，不能自己排尿，需要定期更换导尿管。在没有家庭医生之前，只能请熟识的护士进行更换，但总麻烦别人觉得不方便，朱成芳大夫成为家庭医生后，有需要就直接打电话联系。

据了解，目前江苏省全省所有的政府办乡镇卫生院实施健康管理团队服务，80%社区卫生服务中心开展家庭医生服务，截至目前，全省城乡签约服务覆盖542万户、1466万人，个性化签约率达15.1%。