网约家庭医生，真的吗？

市民罗小姐因为3岁儿子咳嗽发烧加上过敏，一周内已经去了三次医院。排队2小时问诊不到3分钟的就医模式，让她深感疲惫。“真希望有个熟悉的家庭医生，可以在家人每次生病时告诉我该如何处理，要不要去专科医院，该去找哪个科室的医生……”

罗小姐的愿望或许不久后即将实现。今年6月6日，由国务院医改办、国家卫计委等七部门联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(以下简称《意见》)正式发布，提出“到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”

而在国家大力推动家庭医生签约服务的政策风口之下，越来越多的互联网医疗企业正扎堆进入基层医疗抢占市场。或许对于罗小姐来说，未来需要“烦恼”的，是该选择哪一款家庭医生。

困境

家庭医生兵弱粮不足

提起家庭医生，很多人自然会想到美剧里的情形。其实，在国内，家庭医生也并非新鲜事物。早在2010年，北京就率先在全国提出了“家庭医生”的概念。就广东来说，早在三年前，已经启动家庭医生签约服务试点，目前试点县(市、区)超过70个。截至2015年年底，广东省每万人口拥有全科医生数达到1.41人。

然而现实生活中，市民对家庭医生的感知度并不高。这和家庭医生人才匮乏、动力不足以及信息化建设落后等密不可分。据报道，即使是已经签约的家庭，“僵尸粉”也不在少数。社区医生要成为居民的健康守门人，从日常健康评估、家庭护理、康复指导、远程健康监测甚至上门诊治等方面提供全方位医疗服务，尚存在诸多难关。

谁来做家庭医生?根据《意见》，现阶段家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生以及符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。然而，我国现今仅有约18.9万名全科医生。相对于庞大的人群来说，家庭医生无论是数量还是质量，缺口均巨大。

广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄认为，家庭医生签约服务制度不被业界看好，一个原因是我们的基层医生“不会看病”，满足不了老百姓看病的需求。如何才能提高基层医疗的“看病能力”?吴育雄认为，放开基层医疗，实现高度市场化是可行的路径。

试点

互联网医疗巨头推医生上门

今年7月，互联网医疗独角兽企业平安好医生选择在广州推出全国首个“健康到家”服务试点。平安好医生有关负责人介绍，“健康到家”项目主打解决老人就医费时费力，以及白领工作繁忙没有时间就医这两大人群的“痛点”，为他们提供“家庭医生”上门服务、每次一个小时左右的咨询时间，可以让医生全方位了解患者情况，并提供就医者基础的预防保健、常见病多发病诊疗和转诊，对于病人康复、慢性病管理和健康管理提供一体化服务。所有家庭医生资质由中国平安保险承保，具有法定执业资格。每位用户还可以获得属于自己的健康手册，子女也可通过手机查看医生每次上门服务所建立的健康档案。

48岁的刘兰(化名)是这种“家庭医生”模式的受益者。今年6月，平安好医生苟元军上门为她体检时发现尿隐血3+，在获悉刘兰“血尿半年，无疼痛感”后，怀疑是妇科问题。但刘兰表示，自己20天前刚去广州某医院做了妇科检查，一切正常。于是，苟医生帮助她转诊到泌尿外科检查，显示有泌尿系炎症，医生给予抗生素治疗。一个月后，苟医生再度上门检查，发现尿隐血仍有3+，医生还是认为妇科问题可能性很大，于是建议刘兰去做妇科复查，并帮忙转诊至医院妇科，最终确诊为早期的宫颈鳞状细胞癌。

广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄认为，家庭医生的定位就是健康管理、常见病多发病的治疗、慢性病的管理以及转诊。这些大医院医生无暇顾及，需要家庭医生的参与，守护老百姓的健康，管住医疗费用。目前国内全科医生数量太少，老百姓对基层医疗还有认识接触的过程。平安好医生的家庭医生，弥补了这个空白，让一部分群众先试点家庭医生，对于推动分级诊疗和家庭医生签约有积极促进作用。

专家

推进家庭医生签约制度

平安好医生的“家庭医生”提供上门服务，线上和线下结合的模式，弥补了社区家庭医生分身乏术难以上门的缺陷。然而，受平台资质限制，这种“家庭医生”严格意义上来说，只能提供健康咨询、病情分析、辅助诊断包括用药建议，并没有为用户开处方下诊断的权限。而从付费角度来看，市场化的“家庭医生”需要一定经济支付能力，也无法取代社区家庭医生的普惠性。

如何让社区家庭医生提高工作效率呢?广东省卫计委巡视员廖新波认为，推进家庭医生签约制度，需要从多方面进行改革，包括制定签约基本医疗服务包、确立鼓励患者选择家庭医生的医保支付制度、推进公立医院职能转变、培养全科医生等。其中，积极推进互联网+社区医疗，把传统的社区医疗、公共卫生与互联网相结合，使家庭医生签约进化为网络签约全科医生，是一条可行之路。“网络签约全科医生制度既合理分诊分流病人，减少病人看病的盲目性，又提高公众健康素养，使医保资金使用更加合理，达到‘医生赢、居民赢、政府赢’”。

事实上，家庭医生的政策风口，已经让互联网医疗企业闻风而动。今年6月30日，阿里钉钉宣布进军移动医疗行业，并与越秀区政府和广州柏道签订首个社区医疗合作垂直项目，推出“互联网+签约家庭医生式服务”。

而通过互联网工具链接社区医生和患者，钉钉并非首家。因看好基层医疗市场的前景，一年前，广州海汇铭康信息技术有限公司即创办了一款叫做“悦健康”的医生工具。与钉钉医疗目前只能通过公众号链接7家社区卫生服务中心以及民营诊所相比，悦健康已成功覆盖广州近二分之一社区医疗机构(总共有167家)，累计覆盖人群600万。这款工具将健康教育、妇保儿保、随访居民等社区医生的工作内容，搬到APP上，帮助社区医生提高工作效率。基层医生也通过悦健康平台，和居民促进沟通，传播预防保健知识。

“目前医生已经可以通过这个软件分组群发消息给居民，比如提醒辖区内所有孕期4个月的孕妇该做什么”。同时，悦健康也在努力让三甲医院优质资源下沉到社区医院，通过培训、讲课等方式，搭建起社区医生提升能力的平台。

悦健康有关负责人表示，“基层的主要功能就在预防保健以及普通病、常见病、慢性病的治疗，如果结合目前医保主要的倾斜力度，那么基层最主要服务的三类人群是妇女、儿童以及慢性疾病患者。这三类患者是需要长期、持续服务跟踪的，在社区医院场景中超过10年以上的医患关系很常见。”在悦健康平台，社区医生和居民从陌生到熟悉，已形成线上线下良好补充的“熟人医患圈”。

基层健康管理的市场前景广阔。以广州市为例，常住人口1350万，儿童155万，孕妇30万，2016年将生育约25万新生儿，人均大健康支出(不包括直接医疗消费支出)为2513元，仅在广州一城，悦健康以女性、儿童为主体的家庭健康管理市场空间，将近50亿元。

业内人士认为，未来家庭医生的市场会出现多级分化的局面，以社区卫生服务中心为主的家庭医生，重点保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等人群;部分公立医院的青年医生，跳槽成为互联网医疗平台的专职医生，提供上门的O2O健康管理服务;此外，扎根高端社区的私人医生诊所，将主打为中高端人群提供家庭医生服务。

未来

让家庭医生当好“守门人”

复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿教授认为，推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，一方面，“井喷”的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变等;另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。

然而，在热播美剧《权力的游戏》中，巨人HORDO牺牲自我奋力守住大门，才让布兰得以逃离异鬼的追杀。现实里，家庭医生能否守好这道门，业内有诸多质疑。

有业内人士认为，随着国家相关政策的推进，未来几年老百姓的就医模式将迎来变革。对于家庭医生，市民会有一定的感知。但就目前的社区卫生服务中心能力来说，尚不能承载“守门人”的角色。“家庭医生要成为分级诊疗制度的关键，首先需要基层医生对疾病有初判能力，和上层医生专家建立协作关系，对病种的医疗资源相当熟悉，要形成这样的模式，推行医生多点执业是个很好的路径。”这位人士认为，三甲医院的专家医生固定与特定社区卫生服务中心建立良好合作关系，才能在转诊上形成可操作流程规范。事实上，基层医生对上层专家及医疗资源并不了解，普通疾病的分诊还能承担，但具体到单病种专科，就缺乏这种分诊的能力。而医生集团在这方面有更大的优势。因此，未来会有更多的单病种医生集团出现，承担分诊转诊的功能。

如何让家庭医生当好“守门人”角色，吴育雄透露，广东省家庭医生协会正在针对每个疾病建立详细的转诊标准，什么样的病人需要转诊到上级医院，什么时机转诊不会耽误病情，都需要一个量化的标准。“预计这个家庭医生转诊指南明年即可出台，如果被政府采用，有望成为一个强制性的标准，帮助家庭医生实现规范转诊，并进一步解决医保控费问题。”(记者 严慧芳)