康复治疗得改变付费方式——专访国家卫健委脑卒中专家委员会副主委励建安

作者 | 《财经》记者 凌馨 编辑 | 王小

按疗效付费，可以先由康复医疗试点，成为实现价值医疗的突破口

(资料图)

2021年4月20日，北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，患者在接受康复治疗。图/视觉中国

身在一个规模超过1000亿元的市场，却挣不到钱。康复医疗业尴尬地卡在这了。

在大医院的康复科，接诊太多就要亏本；在普通人心里，康复医疗和自己没关系，那是"中风"和外伤患者去的地儿；康复机构认为政策的支持力度不够，想多争取拨款、补贴，得到的往往只是实物资助；投资者又觉得医保对康复医疗覆盖不足。

励建安是中国康复医学的开拓者和领军者，他提出了一个解困的可能路径：不是一味扩大医保覆盖面，而是根据康复改善功能的效果付费。有效果，医保就掏钱，否则就不给。

励建安。图/视觉中国

听起来有点理想化，却是某地方医保局正参与研究的项目，可能很快就会试点。励建安是这项研究的主导者，他曾任南京医科大学康复医学院首任院长和南医大一附院康复医学中心主任，也是国家卫健委脑卒中专家委员会副主委、美国医学科学院国际院士。

1980年至今，励建安经历了康复医学在中国的几次"拐点"。2022年，又一轮发展政策和投资到来，他就行业的现状、痛点接受《财经》记者的专访，提出了未来可行的设想。

康复医院为什么经营困难？

《财经》：机构预测到2025年康复医疗服务市场规模有望突破2600亿元、复合年均增长率达38.5%，可很多康复医院说经营困难，你主持的老年康复医院是亏是赚？

励建安：这家医院现在是收支平衡，稍稍有一点点结余。它是在非公立体系中排名第一的康复医院，床位很紧张，入住率100%。

但是不要忘了，这家医院的核心骨干，来自全国数一数二的公立医院康复科。我们这些人只要坐在那，病人就过来了。还有好多一流的装备，是企业免费让我们的患者试用的。

如果是普通的民营康复医院，没有这样的无形资产，会很难。有些医院办着办着就关门了，还有人想方设法乱收费、虚开康复项目套取医保资金。

《财经》：我们了解到，一家上海公立康复中心"一床难求"。有数据显示康复医院平均利润率5%-10%。公立医院的情况会好些吗？

励建安：上海这家康复中心是历经十多年发展起来的，上海市残联支持力度很大。除了硬件，还送了很多人到国外培养，随着他们的技术水平提升，医院无形资产也在增加。

其实现在绝大部分康复医院，定位是非营利性的。这些医院的收费价格，也要按照非营利机构的标准核定，也就是根据成本定价，主要包括人力成本、设备耗材、场地等。这种定价卡得很紧，比如人力成本，算的是工资，不含奖金；有些耗材的计价，参考的是10年、20年前的售价。这样一来，有些服务项目做多了，实际就会亏本。

《财经》：康复医院或者康复科经营困难，这是医保的覆盖范围太小造成的吗？

励建安：现在医保和医院的结算方式，是根据医疗项目或按病种来支付。它们都是为医疗服务付费，一种是不管你用的项目是不是有效，只要给患者做了这个项目，医保就付钱；另一种是，接诊了一个病人是这个病，就给这么多钱。这两种支付方式都和疗效没有关系。

如何实现价值医疗，医保部门也在反复讨论，就在不久前，我受邀参与了江苏某市的相关调研。医保的目标不是控费，而是以价值医疗为导向的支付策略。

医保严格来说是个保险机制，把钱集中起来给有需要的人用。它应该支持的是有效医疗。所以我认为，支付方式一定要改。做到这一点，康复医疗才会有更大发展。

试一试按疗效付费如何

《财经》：康复医疗要发展首先要改变支付方式？

励建安：抓管理制度、搞质量认证等局部改革，也是可以的。但是要让它有根本性的改变，就要建立一个以功能改善为轴心的支付机制。

现在92%的病是慢病，患者死不了，但也治不好。那么拿什么来衡量医疗是否有效？就是看功能改善。比如，一个中风偏瘫的患者，经过康复治疗后，有没有能力走路，有没有能力自己吃饭，能不能生活自理。这都是人适应外界的各种能力的体现，也是康复的目标。如果患者的身体功能进步了，那么医保就支付康复机构；没有进步，则医保不给钱。

《财经》：这会不会有些理想化，如何操作实施？

励建安：操作起来并不复杂，在医保原有的考核体系中，加一个价值医疗的系数就行——功能改善。

我们正和一些地方医保局开展研究，先从康复科开始，把功能评定作为评价临床有效性的关键指标，探索按价值医疗为导向、以功能改善为核心的住院康复医疗医保给付模式。这个研究明年应该会有明确的结果，地方医保局也希望尽快做试点。

《"健康中国2030"规划纲要》提出，"以人民健康为中心"。过去是以治疗为中心，所以有些医院好像恨不得病人越多越好、病越重越好，因为对它的考核指标就是门诊量、住院量、手术量等。

现在就是如何把考核的标准也转化为以"健康"为中心。这样的考核标准落地，康复医院和综合医院的康复科都会大幅增加，因为康复医疗就是改善人体功能、实现主动健康的一系列措施。

比如说新冠肺炎，现行的出院标准是两次核酸阴性，但是核酸阴性就代表病治好了吗？国外有些重症患者出院后很久还不能工作，因为身体的一些功能还没有恢复。恢复不了功能，就没有"健康"。

《财经》：病人出院了不算"健康"？如何定义这个健康或者恢复，也蛮有争议吧？

励建安：什么是健康？过去觉得健康就是没病，但我们现在国家有3亿慢病患者、8600万残疾人，还有因为各种因素导致的健康问题，你能说他们都不健康吗？

世界卫生组织提出，健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德。比如一个戴眼镜的人，眼镜拿掉可能就不能很好地适应社会，就不算健康；戴了眼镜，就健康了。那么眼镜就是帮助我们恢复健康的一个措施。

能够让我们从有疾病、有失能的状态下，恢复到能和环境和谐相处的所有的措施，就是康复。

包括如何适应自然环境、物理环境、社会环境，如何人际相处，等等，所有这些都是能力。

政策利好康复医疗吗？

《财经》：在你看来政策是利好康复医疗的吗？

励建安：《"健康中国2030"规划纲要》的出台，是一个大的拐点。其中有一系列跟康复有关的内容，包括大健康产业、康养融合等。其实从2008年汶川地震过后，国家对康复医疗就越来越重视，发文的频率也越来越高，每年都是比前一年更好的时机，重要的是如何更好地落实。

2021年八部委印发的《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，非常振奋人心，涉及康复医学发展的方方面面。其中提出不少明确的目标，比如2022年力争每10万人口康复医师达到6人、康复治疗师达到10人；到2025年，则要分别达到8人、12人。

不过，2022年的目标，目前还没有达到，时间还有一个月余。

《财经》：有咨询机构的数据是，目前中国每10万人口康复医师为2.2人、康复治疗师为4.3人。按照八部委提出的目标推算，到2025年，中国康复医师和治疗师人数要有3到4倍的增长，可能吗？

励建安：如果都要等院校培养，实现不了这个目标，但人才是可以转化的。比如国外做心脏康复的医生，基本上都是心脏科医生转过来的，而不是康复科再分一个亚专科专门搞心脏康复。包括心脏康复的治疗师，90%以上是心脏科护士转的。

如果我们能迅速给临床的专家做康复医疗的赋能，就有可能把这些人转成特定领域的康复技术人员。尽管有一定专业限制，毕竟能在较短的时间大幅增加人数，那我们的队伍就大了。

思想比较先进的外科医生都会意识到，功能不恢复，手术没有太大意义。骨科的戴尅戎院士和神经科的顾玉东院士都明确讲过，手术患者的康复，手术占一半，另一半是康复训练。住院康复的病人中，神经康复占60%-70%，骨科占30%，它们的病人行动有困难，大家都觉得病人康复以后行动能好一些，所以效果是最凸显的。近几年，呼吸科的王辰院士也反复强调呼吸康复的重要性。

《财经》：十年后，中国几乎有近4亿60岁以上的老年人口。为应对老龄化社会，政府在鼓励基层医疗机构开展社区康复、居家康复，这对康复行业有多大推动？

励建安：社区康复必然要发展，它是康复医疗最大的底座。我们要对社区的全科医生和全科护士进行康复专业技术的赋能。此外，社区卫生服务中心目前没有专门的康复专业人员编制，这也需要改变。（注：根据中央编办《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，应配备全科医生、公共卫生医师、中医类别执业医师。该文件没有特别提及康复医师或治疗师。不过，在上海、广东等地近年的基层医疗机构招聘中，开始为康复人才提供编制岗位。）

《财经》：未来最大的"风口"在哪里？

励建安：一定是肿瘤康复。

如果把肿瘤算成一个病的话，它是目前最大的病。每个城市都有肿瘤医院，所有的肿瘤医院人满为患。对这些患者的临床治疗主要就是手术、放疗、化疗。这些都结束后，病人一般还能活几个月、几年，甚至更长的时间，在此期间，是没有太多医疗手段的。而康复，可以让他们改善功能，活得更好；去除诱因，活得更久。

第一、肿瘤本身和放化疗可能会带来某些组织器官的损害，产生对应的功能障碍，康复医疗可以改善。而且，几乎所有肿瘤患者都有一个问题，绝对卧床带来的身体能力的减退，也叫获得性衰弱。通过康复训练，让病人能从床上起来，就是功能进步。举个非常经典的例子，夏伯渝先生，22岁双下肢截肢，44岁患上淋巴癌，接受手术后坚持康复、坚持运动，2018年以69岁的年纪登上珠穆朗玛峰的峰顶，你不能说他不健康，是吧？

第二、肿瘤的发生和发展有四个可以去除的主要诱因，一是污染，二是心理障碍，三是不良生活行为习惯，四是营养不良。康复医疗可以有效地去除它们，从而使患者活得更久。

此外，中风或脑外伤病人会失去意识，无法自己作出医疗决定。但一部分经济状况好的肿瘤患者，可以自行决定以自费方式让自己活得更好、更久，这部分人员的肿瘤康复就可以摆脱对医保的依赖。我认为，肿瘤康复在未来的三五年内，会率先成为一个快速增长的领域。