县级公立医院的改革目标，着眼于公益性和服务性，有效解决基层群众“看病难，看病贵”问题，这样的大方向是正确的。但本身面临的体制机制掣肘，使之程度不同地遭遇三大生存困境，即好医生太少、资金很缺乏、群众难放心，也应成为改革的难点，力求破解。

　　现状调查 困境中的县医院

　　规划整齐的院落，气派的门诊大楼，还有一应俱全的大型医疗检查设备，如今硬件设施不错的几家县级医院，大都得益于2010年开始的那次改革。四年前，为提高县级医院医疗服务能力，加强公立医院的公益性，充分发挥县级医院在基层的重要作用，我省启动了县级公立医院改革。37个县县区参与其中，为更好地为当地群众服务，并获得自身长足的发展迈出改变的第一步。

　　2012年，改革在全省107个县区全面推行。

　　四年来，陕西在推进县级医院改革中积极探索，涌现出许多独具特色的医改模式：突出平价医院的“子长模式”、实现全民免费医疗的“神木模式”、提倡供需双方并补的“府谷模式”……

　　县级公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，服务9亿农村居民，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。对于县级公立医院改革的重要性各级已经有了清醒的认识，这次的县级公立医院改革的目标着眼于突出公立医院的公益性和服务性，有效解决基层群众“看病难，看病贵”的问题，这对患者而言无疑是一件好事。经过几年的试点，陕西的县级公立医院在这些方面已经得到一定程度的改善，但从总体上来说，县级公立医院还在许多方面面临着体制机制的掣肘，遭遇着程度不同的生存困境。

　　困境一：县级医院留人太难

　　作为二甲医院的泾阳县医院，全院800多名员工中仅有两名医生为硕士学历，而占职工总数一半以上的临聘人员大都为大中专科院校毕业。“高学历人才、科室骨干人才的缺失影响很大，通俗地说，就是缺名大夫、好大夫。”泾阳县医院负责人说。

　　刚过火热的招聘季，许多单位、企业都招到了新员工，但高陵县医院院长张旭却因为前不久流失的两个医生感到遗憾不已。“没有招来一个，还走了两个主力。”张院长无奈地说。像这样的人才流失情况，高陵县医院每年都要面对，这让原本就缺少医疗技术人才的县级医院更是雪上加霜。“我们最怕每年的招聘季，这个时候总有职工跳槽。”

　　据了解，高陵县医院为二级甲等医院，并且是陕西省人民医院、西安市红十字会医院协作医院，现有职工400多人，是县上规模最大且医疗水平较高的医院，即便如此，也补不上医疗人才的空缺。从2006年至今，高陵县医院共招来100多名大学生，每年都因各种原因有所流失。“县级医院条件有限、平台有限，这是根本原因。”张院长介绍说，县医院条件差，很少有本科毕业生愿意留下来，招来的人又有不少因寻求到更好的工作机会而离开。建设中的新医院大楼让张院长有所期盼：“等搬过去，环境好了，大家的工作积极性也能有所提高，希望在一定程度上能缓解人才流失的问题。”

　　人才流失在县级医院几乎是一个普遍存在的问题，三原县医院也为此头疼不已。“留人太难了，曾经有一个月，医院招来35个人，到月底全都走了。”三原县医院副院长郝伟说。据郝伟介绍，编制问题得不到解决，成为该院人才困境的主要原因。“去年我院争取到50个编制岗位，最终只招入48人，但其中大部分是医院原聘用人员，急需招到的一些业务骨干几乎没有招到。”政府每年分给医院的编制都很少，县医院共有800多名职工，在编人员还不到一半。得不到编制的保障，很多人选择离开，这也是医院招不到新人的重要原因。“我们县上整个卫生系统的编制都很紧缺，这对医务人才的引进和保留的确是一个关键的制约因素。”三原县卫生局党委书记廉永宏介绍说。根据省卫计委的调查统计，截至2013年底，我省县级公立医院实有床位50174张，按照床位与人员1：1.5的比例，应有编制人员75261人，但现在实际编制是41053人，缺编达34208人。

　　相比医务人员数量的缺口，骨干人才的流失对于县级医院的发展打击更大。据了解，本科及以上学历医生在县级医疗机构占22.13%、且多为第二学历，县级医务人员中，副高以上职称占7.89%，中级职称占26.57%。作为二甲医院的泾阳县医院，全院800多名员工中仅有两名医生为硕士学历，而占职工总数一半以上的临聘人员大都为大中专科院校毕业。“高学历人才、科室骨干人才的缺失影响很大，通俗地说，就是缺名大夫、好大夫。”泾阳县医院负责人说。

　　“县上看病虽然方便，但是相比大医院，还是缺少医术高的专家，有名气的大夫没几个。”因肠胃感冒前来看病的泾阳县云阳镇刘师傅说。县上医院水平不高，“要是得了大病重病，还是得去大医院看，咱们这里看不清楚。”县级医院的负责人也大多有相同感受，因为缺少好大夫，县医院接收的危重病例很少，一般都会推荐转院治疗。“长此以往，就诊人数就会减少。”

　　去年，高陵县人民医院妇产科两名主治医生被调走，该院妇产科失去医疗主力，流失了不少患者，一度难以支撑。县医院因此整体效益下降，而且影响到全院的稳定。“骨干力量一走，人心难免动摇，”院长张旭说，“这造成的影响很不好，但凡有点关系的职工都有了离开的想法。”据了解，因人员流失严重，目前高陵县医院医务人员中达到副高级职称的只有近20名，主治医生、技术人员的缺乏导致医院难以适应患者的就医需求，县级医院的进一步发展变得举步维艰。

　　困境二：县级医院资金匮乏

　　在接受采访的一家县医院去年总收入1.413亿元，仅员工工资一项，每月支出就高达330万到350万元。“县财政每月工资补贴只有90万元，其他的都得我们负担，年终用来还款的钱能有一百万都不错了。”这家医院的负责人苦笑着说。

　　“我们医院的效益看起来还不错，但还背着400万元的银行贷款债务。”三原县人民医院副院长郝伟感慨道，“缺少资金，医院运营也很艰难。”据郝伟介绍，该院在县级医院改革之前，筹建现在的主楼，当时财政拨款2300万元，其余资金向银行贷款，这笔债一背就是好几年。医改实施后，为改善医疗条件，为群众提供更优质的医疗服务，在各级财政的支持下县级医院纷纷通过新建院址、综合门诊楼，或重新装修，改善就医环境，完善基础设施，以求为群众提供更到位的医疗服务。虽然医院的基础设施建设都得到了国家和地方财政的支持，但差额依然不小，这些差额部分就成了县级医院不得不背上的沉重债务。

　　医改施行以来，根据国家改革要求，县级公立医院药品实现采购、价格、配送“三统一”，普遍降价15%~20%，医疗设备检查费降低20%，以解决群众“看病贵”问题。按规定，调整费用后的差价由地方财政补贴给医院，但受地方财政能力限制，一般只能补贴其中的5%左右。“不可否认，财政补贴确实能有效缓解老百姓的看病难看病贵问题，我们现在门诊和住院的价格在医改后，平均降幅达到20%左右，大量让利给老百姓，但是相比让利来说财政的补贴可谓杯水车薪。”一位县医院负责人说。

　　提高公立医院的公益性，医院收入减少无可厚非，但支出似乎有增无减。在接受采访的一家县医院去年总收入1.413亿元，仅员工工资一项，每月支出就高达330万到350万元。“县财政每月工资补贴只有90万元，其他的都得我们负担，年终用来还款的钱能有一百万都不错了。”这家医院的负责人苦笑着说。

　　根据我国事业单位财政补贴的规定，县级财政部门对于县医院的工资补贴对象不包括临聘人员，其工资由院方全部负担。但限于编制岗位太少，医院又需要大量人力，临聘人员的大量存在成为必然。据院方负责人介绍，泾阳县人民医院共有医务人员817名，其中临聘人员占一半以上，人均工资1900元/月，全部工资支出由院方负担。

　　随着医疗需求的不断提高，B超、螺旋CT等一系列大型医疗设备在县级医院基本全面普及，上百万的医疗设备购买及维护费用，一般都由医院自负。以彩超为例，县级二甲医院采用的机器普遍近百万元，维修费用较高，更换一个普通探头最少2万元。据了解，三原县医院每年用于设备更新和维护的资金为全年收入的40%，这无疑是一笔巨大的支出。

　　“看得见的支出是一部分，看不见的支出还有一大部分。”泾阳县医院负责人介绍说，今年3月份新建的大楼投入使用，基础设施水平提高，这同时也增加了医院的日常消耗。“最近天热，好多病房的空调经常开到最低温度，一开就是一天，一天下来的损耗也是一笔很大的数字，更不用说常用的诊疗损耗了。”。据统计，截至2013年全省县级医院长期负债共达51.98亿元，经财政补贴等多方努力化解3.2亿元，县级医院的资金缺口依然很大。

　　困境三：县级医院内忧外患

　　“县上人口不多，一部分经济条件好的选择去西安、咸阳的大医院就诊，私立医院的明显优势吸引了很多病人。”县医院负责人说，泾阳县人民医院现共有850个床位，可以完全满足治疗需要，但使用率不高，住院病人较少。

　　前不久，高陵县医院购入一台16排螺旋CT机，无论从检查速度还是从图像质量上，都完胜大多数县级医院使用的双排CT。张旭院长告诉记者，医院花费400多万元购入这台机器，为的是提高检查的精准度，吸引更多本地患者，但相比主流的64排CT，县医院的这台并没有多大优势。74岁的王师傅因右腹部疼痛难忍前来就诊，为查清病因做了CT检查。“这是刚才做的结果，医生说没有多大问题。”陪同的王女士拿着刚取到的检测结果单说，“但我们不放心，还是决定下午再去西安检查一下。”

　　“虽然我们对于基础设备尽力更新了，但从整体医疗水平来看，我们的基本设施水平还是较弱。”院方负责人介绍说，由于资金困难，县级医院购置的大型医疗机械水平都不可能和大医院相比，加之操作机器的技术人员水平有限，往往造成患者对县级医院检查的不信任。一名前来泾阳县医院就诊的患者告诉记者，前不久他的母亲在县医院做心电图被医生确诊为心肌梗塞，家人立即将母亲转送西京医院救治，但西京医院的心电图检查结果并无心梗，只是普通的房颤症状。“咱们这检查做的不准确，要是得了大病，还是得去大医院检查清楚。”患者赵先生说。

　　两年，对于一场改革时间并不长，还处于改革初期的县级医院，不断地通过更新设备技术，改善医院环境等方式，试图走出自身发展的泥淖，而此时的县级私立医院乘着医改的东风发展壮大，成为颇具实力的竞争者。

　　据了解，泾阳县共有三家公立医院、四家私立医院。泾阳县人民医院负责人介绍说，私营医院以盈利为目的，就诊环境和服务态度要比公立医院好很多，患者去私立医院就诊不仅能享受正常的合作医疗和医保，还能先治病再交钱。“县级医院接收的患者一大部分是来自乡镇的农民，家庭经济条件不好，这个因素无疑能吸引很多病人。但很遗憾，我们公立医院是明令禁止这样做的。”

　　今年4月，国家三部委出台关于民营医院价格放开的通知，更为私立医院打开空间。“县上人口不多，一部分经济条件好的选择去西安、咸阳的大医院就诊，私立医院的明显优势吸引了很多病人。”县医院负责人说，泾阳县人民医院现共有850个床位，可以完全满足治疗需要，但使用率不高，住院病人较少。

　　从县级公立医院入手，解决老百姓看病贵、看病难的方向是正确的，并且已经取得了一些成果，老百姓对看病的满意度大大提升，但任何一项改革总是伴随着问题和矛盾，正像省卫计委负责人所说，在改革初期，县级医院现阶段所承受的内外交困，是我国公立医院改革之路的必经阶段，但我们的方向是对的，这些存在的问题也正在着手解决之中。

　　-本报记者 贺小巍 实习生 崔睿娜