医生说普通感冒不该动不动就用抗生素

　　市民报料：昔日泛滥的抗生素，如今竟“一药难求”

　　医生透露：医院颁令严设上限，“硬性控量”引争议

　　羊城晚报记者 李春暐

　　涉嫌滥用抗生素而产生耐药性的调查陆续爆出以后，抗生素一时成为行业“敏感词”。近日，广东省内一家著名三甲医院的医务工作者向羊城晚报报料称，行政公权力正式对社会上的担忧作出回应，市内相当数量医院已完成抗生素比例控制条例的制订。今后，病人反而可能面临抗生素“一药难求”的境地。

　　这项措施是行之有效的善举？还是好心办坏事？已在医务工作者间引发讨论。行政干预专业领域，一刀切地控制用量是否矫枉过正？以药量定义奖惩是否会衍生出其他问题？众多核心问题亟待多方参与讨论。

　　患者投诉

　　烧三天不用抗生素

　　拖到第五天成肺炎

　　“无论我们怎么跟医生交涉，他都不肯开抗生素。”市民黄女士反映了自己孩子最近的一次就诊经历时说。

　　发烧之初，她带着孩子到市内某三甲医院看西医门诊就诊，医生没有开抗生素，只开了两种中成药。因为考虑到抗生素可能产生的耐药性，她当时还对处方比较满意。

　　但孩子服药后没有退烧，发烧第3天，她和爱人带着孩子再到医院就诊，“查了血常规，指标显示都在正常范围，结果医生换了另外两种中成药”。她害怕孩子出事，开始强烈要求开抗生素，但医生不肯。“结果孩子还是反复烧啊，到了第五天，就诊时查了胸片，说是肺部感染，只能送院，吊针吊了几天才治好”。

　　而在春节过后，羊城晚报报料热线也陆续接到关于医生不肯开抗生素的投诉，类似情况更多发生在耳鼻喉以及儿科医生身上。有网友反映，在医院看病的时候，想服用抗生素，门诊医生怎么都不肯开出来，也有家长焦急地表示，自己的小儿因得不到医生及时开出的抗生素，病情加重。

　　网络之上，人们开始感受到一点苗头：往日药方常客的“抗生素”，好像有点一药难求的味道了。

　　医生报料

　　医院颁规严控抗生素

　　门诊使用率为10%-20%

　　近日，一位省内著名三甲医院医生向羊城晚报报料，相关传言属实，市内相当数量医院已经自行制订关于抗生素的使用指引，措词相当严厉，“原本街坊们闻之色变的抗生素，现在到医生闻之色变了”。

　　他介绍，去年开始，卫生部制定的《抗菌药物应用管理办法》已经进入到文件修订程序。《办法》明确提出了管理指标，可以说是史上最严的一次管理。

　　据透露，卫生部正在全国进行的医疗质量万里行和抗菌药物专项治理的督导检查发现，抗生素专项治理中的三点指标有的已经实现了，比如说要求三级综合医院抗生素的种类原则上不得超过50种，二级综合医院抗生素种类原则上不得超过35种；门诊患者抗生素使用率控制在20%以内，住院患者抗生素使用率要控制在60%以内。这两者医疗机构几乎都实现了。现在努力做的是控制抗生素使用强度，理想中是40%左右或者40%以内。

　　在此大背景下，市内许多大医院根据上级的规定，在去年10月至11月间已经就2012年度新制定出了内部规定，规定门诊医生抗生素的用药比例，有的为20%，有些更低至10%，如果有医生或科室超标，就有可能受到内部处罚。

　　据介绍，尽管相关细则未最后出台，但内部处罚很可能指扣罚医生的工资、年终奖以及对其专业水平评定产生负面影响。

　　对话当事人

　　三甲医院医生L———

　　用不用抗生素 是很专业的问题

　　羊城晚报：为什么会想着向媒体反映这个情况？

　　L：各医院的指引出台有一段时间了，但我一直没有看到社会上进行过讨论，这个问题不但是业界的问题，它应该交给社会，让大家达成一种共识。

　　羊城晚报：能否介绍一下你所在医院的情况？

　　L：最近是感冒流行季节，1月份，我们科室的抗生素用量已经超标。而更加不合理的是，我们现在普通医生的电脑权限是不能开抗生素的。病人执意要开，我们只能建议挂专家或者主任号。

　　当然，我们可以通过使用“以前的药房”以及制作“药方小模板”来摆脱这种电子化管理，医院领导也知道这件事。但问题是，电子操作都有痕迹，在可能进行扣罚的情况下，即便领导理解，哪个医生又会冒险开呢？

　　羊城晚报：从你个人角度，你是否赞成严控抗生素？

　　L：是否用抗生素，其实是一个很专业的问题。治病是一个复杂的过程，有着个体差异。不像修机器那样，每个病人都照着模板来处理。病原体有一定的流行性、区域性，例如同样是发烧的一百个病人之中，春天时病原体50%是病毒，但到了夏天、秋天，就不可能还是那样的比例啦。有可能是细菌感染引起的可能会增加，甚至超过20%这个用药指标，如果还按这个指标来执行，许多病人会因此而受到影响。希望有关部门认真考虑。不应该将病患的性命附托于一个或者几个指标之上。

　　这样一个硬性使用指标一出来，产生的影响真的很大。

　　羊城晚报：但此前社会上对于医院滥用抗生素真的很反感，你有什么看法？

　　L:目前的情况是，部分药品生产企业营销行为不规范，加之极个别的医务人员存在医德医风问题，导致抗生素使用不合理。此外，还有一些深层次的问题，如公立医院的补偿机制不完善，“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用。我相信，解决这个问题，只能从这里入手，而不能单纯以行政力来对专业领域进行规管。

　　记者调查

　　有医生说问题已显现

　　面对硬性规定，在诊疗过程中感到左右为难

　　行政公权力以实际行动回应社会上对于抗生素滥用的问题，其动机无疑是良好的。但有医务工作人员表示，严管之下，问题已经逐渐显现。

　　有资深医生向记者介绍，抗生素是门诊常用药物，涉及内、外、妇、儿、耳鼻喉、皮肤，甚至骨科、肿瘤等科室。20%的指标就意味着，医生在接诊病人时，十个病人之中只能有两个可以使用抗生素，“这样一来，就会出现这种情况，有用药指征，有需要用抗生素的病人，会因这规定而得不到应有的抗生素”。

　　有耳鼻喉医生反映，这一规定严重影响就诊效果。以儿童鼻窦炎为例，在诊疗指南里面写明，抗生素治疗要持续三个月的，“这样的服药许多家长都不可能接受的，原本都不能这么规范地坚持用药，现在我们就更不敢开药了”。他介绍，前一段时间在门诊接诊的一半以上是鼻窦炎病人，如果按诊疗指南来开处方，“那每个月我都肯定‘超标’了，那时我的薪水都被扣掉了，我就等于白干了”。

　　有医生介绍，因此为了不超指标，所以都很少开抗生素，或者告诉患者到药店里买药。有些医生遇到病人强烈要求开抗生素，经过解释都没有办法时，就在病历上注明“病人要求口服抗生素”。

　　而在有些科室的医生，对于这个指标问题，则按诊疗规范来处理，发烧的病人，先验血常规，反映是细菌感染了才为病人使用抗生素，但有医生透露，感染常有三大类，病毒、细菌、肺炎支原体，普通的血常规根本不能反映出这三类感染，例如血常规正常范围，但病人有可能是肺炎支原体感染的。如果因为用药指标而没有及时使用抗生素，受害的更多是病人本身，“医院迫于压力，将许多东西都压给了医生，使得医生的工作变得非常无奈和无助”。

　　有街坊说不做小白鼠

　　希望就有关标准进行科学论证

　　“心情复杂，心情复杂啊。”市民崔先生的孩子由于体弱，从2岁开始，几乎就是医院的常客，此前也曾大量接受抗生素注射。他坦言，自己对抗生素深恶痛绝，但现在医生束手束脚，也让他对医院的能力产生进一步怀疑。

　　也有市民接受记者采访时表示一定程度的不解，如果这样的制度没有获得科学的论证，只能说明医院迫于压力，放弃了自己的职业责任感，“专业领域，本来就应该有人勇敢发声，百家争鸣”。

　　采访过程中记者发现，医生们也是有苦难言。他们很委屈，无论是“缝产妇肛门”，还是“八毛门”，都已经被证实与事实有一定差距，但却激化了社会上对于医生更大的不信任，“现在很多人为了开抗生素，已经发脾气了。我们很担心会再一次激化医患矛盾”。

　　李春暐

　　限用不可怕 治病不影响 不少医生表示限用抗生素是好事，期待公众更多的理解

　　羊城晚报记者 夏杨 刘玮宁

　　一方是习惯了服用抗生素的市民，另一方是不能够多开抗生素的医生。饱受诟病的国人抗生素用量超标的现象终于得到遏制，然而却引发诸多不解。为此，羊城晚报记者专访多家省级三甲医院医生，谈出个中缘由。

　　滥用抗生素

　　要掉乌纱帽

　　省卫生厅与各大医院院长签订抗菌药物应用责任状

　　调查显示，广东大医院的抗生素使用率曾经普遍在60%以上，一些中小医院和社区医院更高达70%以上；而欧美发达国家的比例仅在30%左右。部分医疗机构、医务人员仍存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。另据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。中国可谓世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

　　基于这种现状，今年国家和各省都出台了严厉措施，限制医院和医生滥用抗生素。广东省卫生厅还和各省部属医院院长签订了抗菌药物临床合理应用责任状，直接和院长的乌纱帽挂钩。同时院长又把责任层层向下落实，医生滥用抗生素将取消其抗菌药物处方权。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，给予警告、限期整改，问题严重的撤销科室主任行政职务。

　　开药分权限

　　要开需签字

　　可有效避免医生对抗生素的习惯性滥用

　　目前的限制措施是否已经影响到了治疗效果？羊城晚报记者在广州地区多家医院中做了调查了解。中山大学附属第一医院一位医生接受采访时表示，今年抗生素类药物确实控制严格，不同层级医生开药权限不同，普通医生要开抗生素类药物，必须找主任签名，否则只能开一天的量。

　　“管理严格后对一些普通医生来说，确实有些困难，再不能像以前那样随意开药了。”这位医生说，要找主任签名，即便符合条件，也要看时间，比如门诊半夜值班时，就不可能接诊每个患者都找主任签字。谈起这点，某医院年轻医生小张有许多苦衷。“假若是革兰氏阴性菌引发的急性尿路感染、急性阑尾炎、急性肠胃炎均需要使用三代头孢类药物，但这种药物要主治医生才能够开。”于是有时候半夜里接到病人，又找不到主任签字或其他有开药权限的医生，便只能够用疗效不太好的普通抗生素来应急。此外，他指出，严格控制“门诊患者抗菌药物使用率不超过20%”的规定也应当略有浮动，假若存在季节性感染，患者多了，这个定量就不够，会影响治疗效果。

　　不过这位医生同时认为，用严厉的措施来控制抗生素滥用也是必要的。“不如此严厉，无法改变一些医生过去开药的习惯！刚开始不适应也正常，过一阵子就习惯了！”某知情人士透露，抗生素级别越高，就越可能有暗箱操作的“好处费”。比如医院，以往动辄就有100－200种抗生素品种，药商、推销商会给予很高的经济回报。而医生也是习惯性地开抗生素，并且经常给病人试新药，也存在收入上的考虑。据了解，普通药物是没有任何“好处”的。当下，限制了医院使用的抗生素种类，“三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种。”又限制了医生开抗生素的用量以及权限，可以有效避免部分存在私心的医生群体对于抗生素的习惯性滥用。

　　国外治感冒

　　不用抗生素

　　只要及时灵活处理，绝不会耽误诊治

　　“实行严厉的限制政策后，医生所能开的药范围明显窄了，但并不至于令医生无法治病。”广东省人民医院儿科主任医师林晓源认为，普通的感冒发烧，本来就不应该动不动就开抗生素。广东某三甲医院郑医生则表示：民众有一种误区，生病了一定要服用抗生素才安心。事实上，许多疾病并不需要开抗生素，比如常见的感冒。“在国外，治疗感冒的药品是维C、橙汁！”他谈到，老一代的医生使用抗生素有一种习惯，他们认为抗生素是可以治病的，事实上，这是一种错误的认识。常见的感冒大都是病毒引起的，感冒所引发的炎症也是人体自身免疫力下降所致，和服用抗生素并没有直接的关联。“国外治疗感冒，绝对不使用抗生素的！”

　　“对于抗生素使用的规范是一件好事！”小张医生说，日常治疗中，并不需要开级别较高的抗生素，只要基础药物便可以治好，这一点也需要公众更多的理解。此外，即便是限制了医生的开药权限，也并不会影响病人的病情。“如果我没有处方权限，那么就会建议病人去找别的医生开药，或者做特别申请，医生治病救人，从来都是一样的。”他说，绝不会出现因此而耽误诊治的现象。