骗取套取医保基金,有医生个人行为,也有科室操作行为,还包括医院、药商诱导行为,主要表现为:

★无明确指征用药或选药不当。不分时间、不分对象,超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些药；

★过度化验,虚套基金；

★挂床住院,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符；

★利用住院医疗费用的申报套取基金,将无收费标准的项目套用标准项目进行收费；

★“蓄意作假”骗取基金。“蓄意作假”手法繁多,归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

医保基金现状调查(二)

王老太一手拿着处方,一手数着指头算日子,停下脚步想了想,还是回到了诊室。

“我这胰岛素用到下周四就没有了,星期六、星期天孩子们都回来了,我也不好来医院开药,你帮我多开几天的药吧。”北京市朝阳区一家三甲医院的内分泌科诊室里,王老太跟大夫商量着。

“您用的胰岛素属于医保范围内的,没法给您多开,都有记录。”大夫一脸无奈,“您只能再跑一趟了。”

王老太觉得现在看病开药很麻烦。同样觉得这种规定很麻烦的,还有那些与医务人员相勾结,通过伪造病历、重复检查骗取套取医保基金的不法分子。

《法制日报》记者调查发现,近年来,套取医保基金的行为已经不止于套现个人账户,社会统筹基金也成为套现的目标。

医疗保险社会统筹基金,是指统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分、财政补贴、银行利息等。医保统筹基金属于全体参保人员,具有社会共济的性质,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。

医务人员参与骗保

记者了解到,前不久,河南省郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)被曝与参保人勾结,非法诈骗医保基金,侵吞公众“救命钱”。目前,经有关部门初步调查,该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次,涉案金额已追回14余万元。

据举报郑州市仁济肿瘤医院的李先生反映,他在查询其母亲的医保卡使用详单时发现,他母亲于2008年10月在郑州仁济肿瘤医院住院,总费用是6568.8元,其中,个人账户支付112.16元,统筹支付5564.04元,现金支付892.6元。而实际上,李先生的母亲在2008年并没有住院。

李先生事后了解到,他的姐姐李女士将其母亲的医保卡借给了他人,并且,他母亲的医保卡记录还显示,在2007年11月至2009年3月的17个月内,有人用这个医保卡在郑州市仁济肿瘤医院住院5次,从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。

业内人士分析,在这种骗保行为中,医院难辞其咎,医院的医务人员很可能参与其中,否则,参保人员不可能将社会统筹基金套出来。

一家三甲医院的医生告诉记者,据他所知,目前,在他们单位还没有出现这种明目张胆套取医保基金的行为,“有个别医生可能会给比较熟的患者多开药。当然,严格说来,多开药也是属于违规的”。

医院骗保流程揭秘

那么,医务人员究竟是如何配合套取医保社会统筹基金的?

李君是一个副省级城市一家三级甲等医院药房的工作人员,在要求化名之后,她向记者透露了医院人员套取医保基金的“绝招”。

她告诉记者,当地是全国的医改试点城市,是较早进行医改的城市之一,医疗费用支付办法一直是按“三段式”模式来运行。以门诊为例,“三段式”是指先用个人账户；个人账户用完后,由个人自付,个人自付金额为上年度全年职工平均工资的9%,退休为4%；个人自付后的医疗费用由统筹基金支付,统筹基金支付大部分医疗费用,但个人仍应承担一定比例的费用,不过这个比例相对而言就很低了。

“漏洞就在这里。”李君说,每年她都先突击花完个人账户的钱,再现金自付一定比例,这两项加起来大概在2000多元左右,“再接下来我就可以随便开药了,因为基本都是统筹基金支付,自付的比例很低,相当于是免费开药”。

李君告诉记者,之所以这么做,是因为她有一个患有糖尿病的母亲,每年看病吃药的钱是一笔不小的数目。而且,人到中年的李君,“上有老下有小”,“这么操作的话,相当于我用2000多元就可以撬动比这多几倍的药费,一家人的药费基本都可以由我这张医保卡解决”。

身在医院,李君对套取医保基金的事已经见怪不怪了,因为“周围的人都这么干”,钻统筹基金的漏洞已成为一个公开的秘密。开药的时候,有时明显属于跨科开药,或是不符合她这个年龄段的药,但医生都心知肚明,而且又都是本院人士,再说所花的钱都是统筹基金的钱,对谁来说都没有损失,所以就默认了。

那么,不是医院内部人员,是否也能“沾”统筹基金的“光”呢?“只要你和医生混个脸熟,或者是老病号,医生一般都会满足你的要求。”李君说。

医保漏洞亟需堵上

“医保制度的初衷是控制不合理医疗费用,但从实施情况看,有不少人钻了制度的漏洞。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受《法制日报》记者采访时说,之所以出现套取医疗保险社会统筹基金的现象,主要原因在于对医务人员的监管力度不够。

杨燕绥告诉记者,为解决医疗保险定点医疗机构监管难这一问题,吉林省出台了《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》。暂行办法规定,吉林省医保定点医疗机构具有执业资格的在岗医师,经定点医疗机构向当地医疗保险经办机构登记备案,取得医保医师资格。医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制,医保医师每年度初始积分为10分,考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分,扣分分值记录在考核年度,积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内,累计扣分满6分的,暂停医保医师资格3个月；满8分的,暂停医保医师资格6个月；满10分的,暂停医保医师资格1年,暂停期限可跨年度执行。

记者发现,吉林省对医保医师的考核,直接针对当前套取医保基金的各种手段。在暂行办法中规定了5种情形,一旦医保医师触犯其中任意一条,面临的将是扣除当年全部积分的处罚:

通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；采取其他手段,骗取医疗保险基金10000元以上的；由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

杨燕绥告诉记者,“遏制套取医保社会统筹基金,最重要的一点就是抑制不合理开药”。目前,很多省市都出台了类似吉林省的办法,对医务人员的诊疗行为进行精细化监管,执业医师开出的处方、检查项目都通过电脑联网,医保监管机构可以及时进行监督。

但仍有法律界人士认为,医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在管理漏洞。因此,关键是要通过法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞,才能真正斩断套取医保基金的利益链。