中国国务院办公厅17日发布了《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《指导意见》)。医药卫生体制改革是一项长期复杂的系统工程，公立医院改革又是医改的重中之重，广为社会各界关注。

　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立指出，公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”。2013年，公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的比例是87.8%，入院人数占全国的64.1%，诊疗人次数占全国的33.6%。“因此，公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。”

　　中央全面深化改革领导小组第十一次会议强调，要坚持公立医院公益性的基本定位。对此，中华医学会党委书记饶克勤指出，完善补偿机制是公立医院改革的核心问题之一。

　　饶克勤说，中国医疗费用结构异化，主要表现为，政府投入不到位，财政补助约占公立医院收入的8%;医疗服务价格严重扭曲，即使城市大医院，教授或主任医师门诊诊疗费仅为4—10元人民币/人次;药品和医疗耗材费用严重虚高，一些药品价格高出香港公立医院同种药品的十倍，“以药补医”导致部分医务人员行为扭曲;没有建立制衡的激励与约束机制，医务人员没有参与改革的积极性。

　　此次《指导意见》再次重申了公立医院改革的三个核心目标和策略：“维护公益性，调动积极性，保障可持续”。

　　“三者环环相扣，维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现，而必须要通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动‘主力军’参与医改的积极性。”刘远立说，因此，调动积极性是维护公益性的必要条件。与此同时，由于维护公益性和调动积极性都是有成本的，而资源又是有限的，所以，公立医院的改革也要考虑可持续性，避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。

　　目前，中国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。

　　《指导意见》提出今后公立医院要建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

　　刘远立认为，公立医院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整个医改的“牵牛鼻子”工程，只有纠正了“扭曲的支付制度”后，包括公立医院法人治理结构改革在内的其它一系列改革措施才能奏效。

　　长期以来，政府在公立医院发展方向、资源配置等重大决策以及院长聘任、资产和运行监管等方面没有完全承担起责任。公立医院的部分重大决策权由医院管理层实际掌控，且权力的使用缺乏制衡，成为公立医院过度追求经济利益，公益性淡化主要原因之一。但同时，政府又在不同程度上通过行政手段直接干预医院的经营管理事务，不仅影响到公立医院的管理效率和效果，也因权责扭曲而难以问责。

　　“推进现代医院管理制度是实现改革目标的主要路径之一，其核心是落实政府的办医职责，并在此基础上建立法人的治理结构和治理机制。”北京大学医学部公共卫生学院教授吴明告诉记者，治理结构和治理机制建立的目的是建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实公立医院独立法人地位，即公立医院院长要有独立的经营管理权，但在分权的同时一定要有制衡机制。

　　吴明指出，《指导意见》再次强调推进现代医院管理制度，并更加明确了相应改革措施。首先调整或整合政府部门之间的权责，其次是调整政府和公立医院院长之间的权责。总的来说，现代医院管理制度是通过影响院长的权责，影响医院的运行机制，从而影响医院的行为。